Nació en Providence, Rhode island, el
18 de julio de 1921.
El Doctor Aaron Temkin Beck es
presidente del Beck Institute for Cognitive Therapy and
Research y profesor de Psiquiatría en la Universidad
de Pensilvania.Se
graduó en la Universidad de Brown en 1942 y en la Escuela de Medicina
de Yale en 1946. Alrededor del año 1956, Aarón Beck trabajaba
como clínico e investigador psicoanalista. Su interés estaba centrado en reunir
evidencia experimental de que en las depresiones encontraría elementos de una
"hostilidad dirigida contra sí mismo", tal como lo indican las
teorías freudianas. Los resultados obtenidos no confirmaron esa hipótesis, lo
que le llevó a cuestionarse sobre la teoría psicoanalítica de la depresión y
sobre el psicoanálisis en general. Los datos obtenidos apuntaban más bien a
contenidos temáticos que indicaban que los pacientes depresivos
"seleccionaban" focalmente su percepción de sus problemas en aspectos
muy negativos. Esto unido a los largos análisis de los pacientes depresivos con
la técnica psicoanalítica habitual, y con escasos resultados para tan alto
costo, le hicieron abandonar el campo del psicoanálisis. Su interés se centró
desde entonces en los aspectos cognitivos de la psicopatología y de la
psicoterapia.
Médico de formación, a lo largo de las
décadas de los años 50 y 60 Beck publicó diversos trabajos en revistas
especializadas en Medicina y Psiquiatría, abordando
cuestiones fundamentalmente clínicas. La relación entre el pensamiento y
los afectos aparecía en ellos de forma recurrente (Beck, 1963, 1964; Beck
y Valin, 1953; Beck y Ward, 1961).
Beck en su ya clásico libro “Terapia
Cognitiva de la Depresión” cuenta como comenzó a cuestionar primeramente algunos
aspectos teóricos del Psicoanálisis, hasta que sus propias
investigaciones con pacientes deprimidos, los pocos éxitos que encontraba entre sus colegas
que estaban siendo sometidos a largos e ineficaces tratamientos y las
inconsistencias que fue encontrando en el trabajo con pacientes depresivos, según sus
propias palabras: “Me llevaron a evaluar de un modo crítico la teoría
psicoanalítica de la depresión y, finalmente toda la estructura del psicoanálisis”. Es así
que comienza a desarrollar lo que posteriormente se transformaría en una de las
psicoterapias más eficaces para el tratamiento de la Depresión.
Médico de formación, a lo largo de las
décadas de los años 50 y 60 Beck publicó diversos trabajos en revistas
especializadas en Medicina y Psiquiatría, abordando
cuestiones fundamentalmente clínicas. La relación entre el pensamiento y
los afectos aparecía en ellos de forma recurrente (Beck, 1963, 1964; Beck
y Valin, 1953; Beck y Ward, 1961).
En 1967 publicó "La depresión" que
puede considerarse su primera obra en la que expone su modelo cognitivo de la
psicopatología y de la psicoterapia, con la que alcanza su máxima difusión y
reconocimiento en el ámbito clínico. En esta obra no solo expone la naturaleza
cognitiva del trastorno depresivo sino también la forma prototípica de
estructurar un caso en terapia cognitiva, así como descripciones detalladas de
las técnicas de tratamiento. La obra referida llega así a convertirse en una
especie de manual de terapia cognitiva. En 1976 publica La terapia
cognitiva y los trastornos emocionales, donde extiende su enfoque terapéutico a
otros trastornos emocionales. Más adelante amplía su modelo a los trastornos
por ansiedad publicando obras como Desórdenes por ansiedad y fobias: una
perspectiva cognitiva. Beck y otros seguidores han seguido extendiendo el
modelo a otros desórdenes, como por ejemplo esquizofrenia, Perris, 1988;
obsesión-compulsión, Salkovskis, 1988; trastornos de la personalidad, Freeman,
1988; trastornos alimentarios, McPherson, 1988; trastornos de pareja, Beck,
1988; etc
Pese a que Beck ha sido un autor bastante prolífico, contando en la actualidad con una veintena de libros y más de 500 artículos, puede decirse que el núcleo de su propuesta terapéutica queda ya fijado en el manual de 1967. La psicoterapia cognitiva figura actualmente entre las formas de tratamiento psicológico más eficaces, en términos estadísticos (Sensky, 2005; Stuart y Bowers, 1995; Dobson, 1989). Esta modalidad aparecía durante la década de los 60 del pasado siglo xx en Estados Unidos, ante las críticas y la creciente insatisfacción hacia las terapias conductuales y psicoanalíticas. Albert Ellis (1913-2007) y Aaron T. Beck (1921-) son considerados los fundadores de esta forma de tratamiento psicológico. Ambos se formaron en la tradición psicoanalítica, ejercieron como psicoterapeutas y pudieron constatar la limitada eficacia del psicoanálisis para resolver satisfactoriamente algunos de los problemas de los que se ocupaba. De manera independiente, cada uno de ellos desarrolló una serie de estrategias terapéuticas que setarían las bases de la denominada psicoterapia cognitiva.
Pese a
la coincidencia espacial y temporal, la terapia cognitiva y la psicología cognitiva
aparecen en contextos intelectuales diferentes y evolucionan de manera independiente,
persiguiendo objetivos distintos. A diferencia de lo ocurrido en otras escuelas,
las terapias cognitivas no surgieron de la psicología cognitiva (Feixas y Miró, 1997),
si bien es cierto que a posteriori las
primeras han buscado fundamento y respaldo científico en las segundas.
La
Psicología Cognitiva estudia procesos básicos tales como la memoria, la concentración,
la formación de conceptos, el procesamiento de la información, etc.. En
cambio la Psicoterapia Cognitiva, diseñó métodos específicos (tratamientos) a partir
de algunos desarrollos de la Psicología Cognitiva, que permiten ser aplicados a
distintas personas con distintas problemáticas para mejorar su calidad de vida, solucionar
problemas humanos y tratar trastornos mentales. También es importante
señalar que la Psicoterapia Cognitiva no se basa exclusivamente ni es un
desarrollo tecnológico de la Psicología Cognitiva (Ingram, 1986; Ibañez, 1988; Tous,
1989). En este trabajo pondremos especial énfasis en la Psicoterapia Cognitiva,
ya que como dijimos si bien sus desarrollos son paralelos y existen algunos
elementos que se relacionan, la práctica clínica no se sustenta ni encuentra
su fundamentación exclusiva en los principios básicos de la Psicología Cognitiva
Los
orígenes filosóficos de la terapia cognitiva se remontan a los Estoicos, en
particular a Zenón de Citio (siglo IV a. C.), Crisipo, Cicerón, Séneca,
Epicteto, y Marco
Aurelio. Epicteto escribió en El
Enchiridión: “Los hombres no se perturban
por causa de las cosas, sino por la interpretación que de ellas hacen”. Del
mismo modo que el Estoicismo, las Filosofías Orientales, como el Taoismo y el
Budismo, han subrayado que las emociones humanas están basadas en las ideas.
El control de los sentimientos más intensos puede lograrse mediante un cambio en las ideas
La
terapia cognitiva es un procedimiento activo, directivo, estructurado y de
tiempo limitado que se utiliza para tratar distintas alteraciones psiquiátricas
(por ejemplo, la depresión, la ansiedad, las fobias, problemas relacionados con
el dolor,
etc.).
De un
individuo están determinados en gran medida por el modo que tiene
Dicho
individuo de estructurar el mundo (Beck, 1967, 1976). Sus cogniciones
(“eventos”
verbales o gráficos en su corriente de conciencia) se basan en actitudes
o
supuestos (esquemas) desarrollados a partir de experiencias anteriores.
Por
Ejemplo,
si una persona interpreta todas sus experiencias en términos de si es
Competente
y está capacitada, su pensamiento puede verse dominado por el esquema,
“Si no
lo hago todo a la perfección, significa que soy un fracaso”. Consecuentemente,
Esta
persona responderá a las situaciones en términos de adecuación,
incluso
aunque las situaciones no tengan nada que ver con la dimensión
de competencia personal.
El modelo cognitivo propone que todas las
perturbaciones psicológicas tienen en común una distorsión del pensamiento, que
influye en el estado de ánimo y en la conducta de pacientes
Una
evaluación realista y la consiguiente modificación del pensamiento producen una
mejoría en estados de ánimo y comportamientos .Esta mejoría permanece
resultante de la modificación de las creencias disfuncionales subyacentes.
La
terapia cognitiva se especifica un problema que es importante para el paciente,
se identifica y se evalúa una idea disfuncional asociada, se diseña un plan
razonable y se evalúa la eficacia de la intervención
La
terapia cognitiva se basa en el modelo cognitivo que plantea la hipótesis de
que las percepciones de los eventos influyen sobre las emociones y los
comportamientos de las personas. Los sentimientos no están determinados por las
situaciones mismas sino más bien por el modo como las personas interpretan esas
situaciones. (Beck; 1964, Ellis, 1962)
La
terapia cognitiva se sirve de una amplia variedad de estrategias cognitivas
y
conductuales. El objetivo de las técnicas cognitivas es delimitar y poner a
prueba las falsas creencias y los supuestos desadaptativos específicos del
paciente.
El método
consiste en experiencias de aprendizaje altamente específicas
Dirigidas
a enseñar al paciente las siguientes operaciones: (1) controlar los
pensamientos (cogniciones)
automáticos negativos; (2) identificar las relaciones entre cognición,
afecto y conducta; (3) examinar la evidencia a favor y en contra de sus
pensamientos distorsionados ; (4) sustituir estas cogniciones desviadas por
interpretaciones más realistas; y (5) aprender a identificar y modificar las falsas creencias que le
predisponen a distorsionar sus experiencias
El
esquema básico de la Terapia Cognitiva puede ser graficado como un
triángulo
en donde en cada vértice podemos ubicar a los pensamientos o
cogniciones, la
conducta y la emoción
El
terapeuta cognitivo
El
terapeuta según Beck (1979) debe tener tres características básicas que
son:
Aceptación: el terapeuta debe aceptar plenamente al paciente,
su mundo y sus
problemas,
aunque no comparta su cosmovisión o filosofía de vida.
Autenticidad: el terapeuta debe ser genuino, sincero y
auténtico, la falta de
honestidad
por parte del mismo dificultan el establecimiento de un buen vínculo
terapéutico.
Si uno como terapeuta va a decir algo agradable sólo para hacer
sentir
bien al paciente, pero sin creerlo y sentirlo verdaderamente, será
preferible
no decirlo, la franqueza y la autenticidad deben ser valores
fundamentales
del terapeuta.
Empatía: con este término se hace referencia a la capacidad de poder ponerse en
Empatía: con este término se hace referencia a la capacidad de poder ponerse en
el
lugar del otro, si bien esto puede ser difícil en muchos casos, se trata de ser
receptivo
con el sufrimiento del otro, tampoco es algo mimético que hace que
uno
esté en el lugar del otro realmente, sino simplemente que pueda resonar
internamente,
comprender y acompañar en el padecimiento al paciente
Psicoeducación
La
Terapia Cognitiva utiliza frecuentemente la Psicoeducación que consiste
en
la explicación en forma breve del modelo teórico de trabajo, dándole al
paciente información
sobre sus problemas y padecimientos. Esto resulta muy importante y útil
en muchas ocasiones, la psicoeducación merecería un desarrollo bastante más extenso
que excede este artículo, pero podemos decir que el principal efecto que tiene
este tipo de trabajo es el aumento de la adherencia al tratamiento, factor crucial para el
éxito terapéutico.
Esquemas
El
concepto de esquema es clave para todas las líneas cognitivas, fue
utilizado
originalmente por Barlett (1932) para referirse a procesos relacionados
con
la memoria, también fue mencionado posteriormente por Piaget (1951),
también
Neisser (1967) lo definió como la estructura responsable de los
mecanismos
que guían la atención selectiva y la percepción; luego fue reformulado y
ampliamente utilizado por Beck (1979).
Para
Beck, los esquemas son patrones cognitivos relativamente estables que
constituyen
la base de la regularidad de las interpretaciones de la realidad. Las
personas
utilizan sus esquemas para localizar, codificar, diferenciar y atribuir
significaciones
a los datos del mundo. Los esquemas también fueron definidos
como
estructuras más o menos estables que seleccionan y sintetizan los datos que ingresan.
LAS CREENCIAS CENTRALES.
Son
las ideas más dominantes acerca de uno mismo algunos autores se refieren a
ellas como esquemas (Beck, 1964) diferencia ambas categorías y sugiere que los
esquemas son estructuras cognitivas
propia de la mente y las creencias centrales son el contenido específico de esa
estructura.
Más adelante establece la teoría de que
las creencias centrales negativas se pueden clasificar en dos categorías las
que se asocian con el desamparo y las que se asocian con la incapacidad de ser amado.
Los pacientes también pueden tener
creencias centrales negativas acerca de otras personas y del mundo (no es
posible confiar en los demás, la gente va a herirme, el mundo es un lugar
podrido)
Además de trabajar sobre las creencias
centrales referidas al yo también es
necesario evaluar y modificar estas creencias centrales generalizadas
sobre nosotros y el mundo.
Las creencias centrales negativas
habitualmente son globales generalizadas ya absolutas.
Cuando una creencia central se activa el
paciente procesa con facilidad la información que lo sustenta pero no puede
reconocer o distorsiona la información que lo refuta.
Las
creencias son los contenidos de los esquemas, las creencias son el
resultado
directo de la relación entre la realidad y nuestros esquemas. Podemos
definir
a las creencias como todo aquello en lo que uno cree, son como mapas
internos
que nos permiten dar sentido al mundo, se construyen y generalizan a
través
de la experiencia.
SUPUESTOS
ADYACENTES AGREGAR
Creencias periféricas: se relacionan con aspectos más
secundarios, son más
fáciles
de cambiar y tienen una menor relevancia que las creencias nucleares.
Ej.:
La vida siempre te da una segunda oportunidad. Creencias
Las
creencias nucleares constituyen el núcleo de lo que nosotros somos,
nuestros
valores, nuestras creencias más firmes e inconmovibles, justamente por
eso
es que nos dan estabilidad y nos permiten saber quienes somos. En cambio las
periféricas
o secundarias son más satelitales y no involucran a los aspectos
centrales
de la personalidad, por lo tanto pueden modificarse con más facilidad.
Obviamente
entre estas dos posibilidades existirá una escala amplia, en cuanto a la
importancia o
centralidad que cada persona le atribuya a las creencias.
Pensamientos Automáticos
Distorsiones
Cognitivas
Definición de “cognición” para el paciente
El
terapeuta puede definir la cognición como “un pensamiento o una imagen
de la
que uno puede no ser consciente, a no ser que le preste atención”.
De forma
característica, una cognición es una valoración de acontecimientos hecha desde
cualquier perspectiva temporal (pasada, presente o futura). Las cogniciones típicas
que se observan en la depresión y en otros problemas clínicos se
suelen denominar “pensamientos automáticos”, los cuales forman parte de un
determinado patrón de pensamiento. Excepto en ciertas situaciones bien
definidas (por
ejemplo, el intento del artista o del poeta de ampliar las fronteras de lo
real), las cogniciones suelen ser interpretadas por el individuo como
representaciones objetivas
de la realidad y, por lo tanto, se toman como verdaderas. Dado que
las cogniciones son automáticas, habituales y creíbles, el individuo raramente
se detiene a probar su validez. Por todo esto, no es infrecuente que el
depresivo se vea abrumado por cuestiones retóricas (“¿Por qué soy tan débil?”
o “¿Por qué soy una persona incompetente?”) o por imágenes desagradables (“Tengo
el aspecto de un cerdo, gordo y feo”). Da por supuesto que es débil, feo o incompetente y
se pregunta por qué le ha caído una desgracia así.
La
conceptualización cognitiva
Generalmente
el terapeuta y el paciente se ocupan de los pensamientos automáticos antes de
abordar las creencias sin embargo desde el comienzo el terapeuta comienza a
formular una conceptualización que siempre conecta los pensamientos automáticos
con creencias situadas a niveles mas profundos
El
diagrama representa entre otras cosas, la relación entre creencias centrales
creencias intermedias y pensamientos automáticos proveen un mapa cognitivo de
la psicopatología del paciente y ayuda a organizar la multiplicidad de los
datos que presenta el paciente.
AGREGAR IMAGEN
Principio
1
La
terapia cognitiva se fundamenta en una formulación dinámica del paciente y sus
problemas planteados en términos cognitivos
Desde el
comienzo identifica sus pensamientos presente
y sus pensamientos problemáticos
En
segundo término, el terapeuta discrimina los factores desencadenantes que
influyeron sobre las percepciones
En
tercer lugar el terapeuta formula Hipótesis acerca de situaciones clave y
modelos persistentes de interpretación
de esas situaciones que pueden haber predispuesto la depresión
Principio
2 la terapia cognitiva requiere de una sólida alianza terapéutica
“Empirismo colaborativo”: En
contraste con las terapias tradicionales, como
la
terapia psicoanalítica o la terapia centrada en el cliente, el terapeuta que
aplica
la
terapia cognitiva se encuentra en continua actividad e interactúa
intencionadamente
con el
paciente. El terapeuta estructura la terapia según un diseño
específico que requiere la
participación y colaboración del paciente.
Principio
3
La
terapia cognitiva enfatiza en la colaboración y la participación activa.
Principio
4
La
terapia cognitiva está orientada hacia objetivos y centrada en problemas
determinadas.
Principio
5
La
terapia cognitiva inicialmente destaca el presente. El tratamiento de la mayor
parte de los pacientes implica poner un énfasis en los problemas actuales y en
las situaciones específicas que alteran al paciente.
La
atención del pasado puede centrarse en el pasado de tres circunstancias: cuando
el paciente expresa una fuerte predilección por hacerlo, cuando el trabajo
centrado en el presente produce pocos o ningún cambio desde lo cognitivo,
conductual y emocional, o cuando el terapeuta considerada que es importante
comprender como y cuando se forjaron ciertas ideas disfuncionales que afectan
al paciente en la actualidad
Principio
6
La
terapia cognitiva es educativa, tiene por objeto enseñar al paciente a ser su
propio terapeuta y poner énfasis en la prevención de las recaídas
No solo
ayuda a establecer objetivos, identificar
y evaluar sus pensamientos y creencias
Principio
7 La terapia cognitiva tiende ser limitada en
el tiempo .La mayor parte de los pacientes con depresión y angustia se
tratan durante un periodo que van de 4 a 14 sesiones
Principio
8 Las sesiones de terapia cognitiva son estructuradas
Principio
9 La terapia cognitiva ayuda a los pacientes a identificar y a evaluar sus
pensamientos y comportamientos disfuncionales y actuar en consecuencia.
Principio
10. La terapia cognitiva se sirve de una variedad de técnicas para cambiar el
pensamiento, el estado de ánimo y la conducta.
La
siguiente estructura recomendable para
la primera sesión
1.
Establecer un plan (y explicitar las razones para hacerlo)
2.
Controlar el estado de ánimo, utilizando puntos objetivos
3.
Revisar el problema que se presenta y efectuar una actualización del estado en
que se encuentra (desde la evaluación)
4.
Identificar problemas y establecer objetivos
5.
Instruir al paciente acerca del modelo cognitivo
6.
Averiguar las expectativas del paciente respecto de su trastorno
7.
Instruir al paciente respecto de su
trastorno
8. Fijar
tareas para el hogar
9. Hacer
una síntesis
10.
Lograr retroalimentación por parte del paciente
Una vez
establecido el plan para la primera sesión, el terapeuta realiza un breve
control del estado de ánimo. Además del informe subjetivo de la semana, se
pueden utilizar algunos cuestionarios objetivos, tales como (Inventarió de
depresión de Beck, Inventario de
ansiedad de Beck, y escala de desesperanza de Beck)
Si no
dispone de pruebas objetivas, el terapeuta puede dedicar algún tiempo de la
primera sesión a enseñar al paciente a proporcionar un puntaje de su estado de ánimo de 0 a 100, donde 0
significara ausencia total y 100 lo más deprimido que jamás haya sentido
Uno de
los principales objetivos de la terapia cognitiva es enseñar al paciente a
convertirse a su propio terapeuta cognitivo, el terapeuta averigua (y corrige
en caso necesario) lo que el paciente ya sabe acerca de ese tipo de terapia.
El plan
típico para aplicar desde la segunda sesión en adelante es, el que describimos
a continuación
1. Breve
actualización y control del estado de ánimo (y de las medicaciones, alcohol,
drogas, si es necesario)
2.
Revisión de la sesión anterior
3.
Planificación
4.
Revisión de la tarea para el hogar
5.
Conversación sobre los temas planificados, asignación de nuevas tareas para el
hogar, síntesis periódicas.
6.
Resumen final y retroalimentación
Pensamientos
automáticos
El
modelo cognitivo sostiene que la interpretación de una situación (más que la
situación misma), a menudo expresada en forma de pensamientos automáticos,
influye sobre las emociones el comportamiento y respuestas fisiológicas subsiguientes. Por supuesto, existen acontecimientos que son casi
universalmente perturbadores, tales como ser atacado, padecer un rechazo o un
fracaso.
Los
pensamientos automáticos constituyen un flujo de pensamientos que coexiste
con otro flujo de pensamientos más
manifiesto (Beck,1964) Estos pensamientos no son patrimonio no solo de las
personas con trastornos Psicológicos, sino que son una experiencia común a
todos
La
terapia cognitiva les provee entonces las herramientas para evaluar sus
pensamientos de una manera
consciente y estructurada, especialmente
cuando se sienten perturbados
El
terapeuta cognitivo se interesa en la identificación de los pensamientos
disfuncionales, es decir aquellos que distorsionan la realidad, son emocionalmente perturbadores / o interfieren con la capacidad del paciente para
alcanzar sus objetivos. Los pensamientos automáticos disfuncionales son casi
siempre negativos.
Los
pensamientos automáticos suelen ser breves y el paciente a menudo está más
consciente de la emoción que experimenta como consecuencias del pensamiento que
de este en sí mismo
La
emoción que experimenta el paciente está conectada de manera lógica con el
contenido del pensamiento automático. Por ejemplo Sally piensa soy muy
tonta y se siente triste
Los
pensamientos automáticos pueden aparecer en forma verbal, visual, (imágenes) o
de ambas maneras. Además de su pensamiento verbal automático (oh no) es posible
que Sally haya tenido una imagen de sí misma, sola en su escritorio en la noche, ocupada en sus tareas para las
terapias.
Los
pensamientos automáticos se pueden evaluar según validez y utilidad, la mayor
parte de ellos están distorsionados de alguna manera y se produce pese a que existen evidencias objetivas que
indiquen lo contrario.
Un
segundo tipo de pensamientos automáticos son adecuados pero el paciente extrae
de ellos conclusiones distorsionadas por ejemplo no hice lo que le dije a mi
compañera de cuarto es un pensamiento
valido, por lo tanto soy una mala persona
(no lo es)
Un
tercer tipo de pensamientos automáticos también son correctos, pero
decididamente disfuncionales por ejemplo
Sally estaba estudiando para el examen y pensaba “Me va a tomar horas aprender
esto “estaré levantada hasta las 3 de la mañana “
Este
pensamiento era indudablemente correcto, pero aumentaba su angustia y
disminuía su concentración y motivación
Las
personas habitualmente aceptan estos
pensamientos sin reflexionar como si
fueran verdaderos sin reflexionar sobre ellos ni evaluarlos. La identificación
de los pensamientos automáticos, su evaluación y la manera más adaptativa de
responder a ellos suele producir cambios positivos en las emociones
Explicar
los pensamientos automáticos a los pacientes
T: ¿Qué
cruzaba por tu mente en ese momento?
P:
Estaba mirando a otros estudiantes, que conversaban y se divertían en el parque
T: ¿Qué
pasaba por tu mente mientras los mirabas?
P: Que
nunca sería como ellos
T: Esta
bien, acabas de identificar lo que llamamos pensamientos automáticos .Todas las
personas los tienen. Son pensamientos que aparecen de pronto en la mente. No
estamos tratando de pensar en eso deliberadamente. Por eso los llamamos
automáticos. La mayor parte de las veces suceden muy rápido y somos más conscientes de la
emoción- en este caso, la tristeza- que del pensamiento. Muchas veces esos
pensamientos están distorsionados de alguna manera, pero reaccionamos como si
fueran ciertos.
Indagar
los pensamientos automáticos que aparecen en sesión
Identificar
los pensamientos automáticos en una situación especifica
Diferencias
entre pensamientos automáticos e interpretaciones
Cuando
el terapeuta indaga sobre los pensamientos automáticos del paciente, en
realidad busca las palabras e imágenes exactas que pasaron en su mente. Sucede
que muchos pacientes hasta que aprenden a identificar sus pensamientos refieren
sus interpretaciones, que no pueden reflejar el verdadero pensamiento.
T:
¿Cuándo viste a esa mujer en la cafetería? ¿Qué paso por tu mente?
P: Que
vestía muy bien
Trata de
recordar ¿Qué paso en tu mente?
P: Ella
es muy inteligente. Yo no soy nada comparada con ella
“Control
de pensamiento”
Reformular
los pensamientos telegráficos o en forma de pregunta
T: ¿Qué
pasaba por tu mente cuando anunciaron la fecha de entrega de monografía?
P: Solo
pensé “Uy”
T:
¿Puedes expresarlo mejor? Uy Significa
P: Nunca
lograre entregar el trabajo a tiempo, tengo demasiadas cosas que hacer
Los
pensamientos automáticos muchas veces se presentan en forma de pregunta y esa
modalidad dificulta su evaluación, por esa razón el terapeuta trata de guiar al
paciente para que lo exprese en forma de
enunciación, antes de comenzar a evaluarlo
T: ¿Te
sentías angustiada? ¿Qué era lo que pasaba por tu mente en ese momento?
P:
Pensaba ¿Aprobare el examen?
T:
¿Estabas pensado que probablemente
aprobarías o que probablemente no aprobarías el examen?
P: Que
no aprobaría
Identificar
las emociones
Después
de todo, el principal objetivo de la terapia es lograr el alivio de los
síntomas y la reducción del nivel de
distres a partir de la modificación del pensamiento disfuncional
Distinguir
entre pensamientos automáticos y emociones
Muchos
pacientes no comprenden claramente la diferencia entre lo que están pensando y
lo que están sintiendo
El
terapeuta organiza el material que el paciente le presenta, clasificándolo
según las categorías del modelo cognitivo: situación, pensamiento automático y
reacción (emoción, comportamiento y respuesta fisiológica)
T: ¿Qué
sentías mientras pensabas eso?
P: Creo
que estaba un poco angustiada
T;
Cuando entraste al cuarto vacío, ¿Qué
pasó por tu mente?
P:
Tristeza, soledad, decaimiento.
El
terapeuta debe llegar a entender la relación entre los pensamientos las
emociones y el comportamiento. Con esta razón cuando una emoción no parece ser
compatible con los contenidos de los pensamientos automáticos trata de
investigar más profundamente.
La
importancia de distinguir entre distintos emociones
Dificultades
para evaluar el grado de emoción.
T: ¿Cómo
te sentiste cuando tu amiga dijo lo siento ahora no tengo tiempo?
P: Creo
que me sentí bastante triste.
T:
Considerando el 100% como lo más triste que te has sentido o que te puedes
imaginar, y 0 como no estar triste ¿cómo te sentiste cuando dijo lo siento ahora
no tengo tiempo?
P: Cerca
de un 75%
Ocuparse
de un pensamiento automático.
1- ¿Cuánto
crees ahora en ese pensamiento? (0-100%)
2- ¿Cómo
te hizo sentir ese pensamiento? (emocionalmente)
3- ¿Qué
intensidad tiene esa emoción? (0-100%)
Identificar las distorsiones cognitivas
Los
pacientes tienden a persistir recurrentemente en los errores de su pensamiento cuando el paciente expresa
un pensamiento automático el terapeuta consigna verbal, mentalmente o por
escrito (el tipo de error que parce estar cometiendo)
Registro
de pensamientos disfuncionales
Es un
formulario que ayuda al paciente a combatir más eficazmente sus pensamientos
disfuncionales y por lo tanto a disminuir su disforia
El
terapeuta debe ser hacer un plan para
presentar el RPD en dos etapas que
tendrán lugar en dos o más sesiones. En la etapa uno se ocupara de las primeras
dos columnas y en la etapa dos de las últimas dos.
Las
creencias se pueden clasificar en dos categorías las creencias intermedias
(compuestas por reglas actitudes y presunciones) y las creencias centrales
(ideas globales rígidas y absolutas acerca de uno mismo y de los demás) las
creencias intermedias si bien no se pueden modificar tan fácilmente como los
pensamientos automáticos son más maleables que las creencias centrales.
Errores en el procesamiento de la información
LAS DISTORSIONES COGNITIVAS A continuación se exponen 15 tipos de
pensamientos deformados o distorsiones cognitivas propuestos por Sacco y Beck
(1995):
1. Filtraje. Se toman los detalles negativos y se magnifican
mientras que no se filtran todos los aspectos positivos de la situación. El
resultado es que estos pensamientos negativos excluyen todo lo demás.
2. Pensamiento polarizado. Se tiende a percibir las cosas de forma
extremista, sin términos medios. Son buenos o malos, blancos o negros. Si no se
es perfecto, entonces se es imbécil. No existe término medio.
3. Sobregeneralización. Se extrae una conclusión general de un
simple incidente o parte de la evidencia. Si ocurre algo malo en alguna ocasión
esperara que ocurra una y otra vez.
1. Interpretación del
pensamiento. Se hacen interpretaciones sobre cómo se sienten los demás y qué
les motiva a ello. También implica hacer interpretaciones de cómo reacciona la
gente ante las cosas que le rodean y ante nuestra propia actuación. Las
interpretaciones dependen de un proceso llamado proyección. La persona imagina
que la gente siente y reacciona a los pensamientos de la misma forma que ella
. 5. Visión catastrófica. A menudo estos pensamientos empiezan por las
palabras "y si". Si alguien lee una noticia negativa, empieza a
preguntarse si le podría ocurrir a él.
6. Personalización. Las personas que los sufre creen que todo lo
que la gente hace o dice es alguna forma de reacción hacia ella. También se
compara con los demás intentando determinar quien es más elegante, tiene mejor
aspecto, etc.
7. Falacias de control. Existen dos formas de distorsión del
sentido de poder y control de una persona. Una persona puede verse a sí misma
impotente y extremadamente controlada, o puede verse omnipotente y responsable
de todo lo que ocurre alrededor.
8. La falacia de justicia. La persona está resentida porque piensa
que conoce que es la justicia, pero los demás no están de acuerdo con ella.
9. Culpabilidad. La persona mantiene que los demás son los responsables
de su sufrimiento, o toma el punto de vista opuesto y se culpa a si misma de
todos los problemas ajenos.
10. "Los debería". La persona tiene una serie de normas
rígidas de cómo deberían actuar tanto ella como los demás. Las personas que no
siguen estas reglas le enojan y también se siente culpable cuando las viola él
mismo.
11. Razonamiento emocional. Se está en la creencia de que lo que
la persona siente tendría que ser verdadero. Si se siente perdedor, tiene que
serlo. Si se siente culpable, algo tiene que haber hecho mal.
12. Falacia del cambio. Una persona espera que los demás cambiaran para
seguirle si los influye o camela lo suficiente. Necesita cambiar a la gente
porque sus esperanzas de felicidad parecen depender de ello.
13. Etiquetas globales. Aunque pueden contener algo de verdad, en el
juicio global se generalizan una o dos cualidades, ignorando la evidencia
contraria y convirtiendo la visión del mundo en estereotipada y unidimensional.
14. Tener razón. Continuamente esta en un proceso para probar que
sus opiniones y acciones son correctas. Es imposible equivocarse y se hará
cualquier cosa para demostrar que se tiene razón.
15. La falacia de la recompensa divina. La persona se comporta
correctamente porque espera obtener una recompensa. Se sacrifica y se esfuerza
por ese beneficio. Estas recompensas nunca llegan y la persona poco a poco se
va frustrando.
Creencias
Intermedias
¿Cómo
identifica el terapeuta las creencias intermedias?
1-
Reconociendo las creencias que se presentan como pensamientos automáticos.
2-
Proporcionando la primera parte de una presunción.
3-Preguntado
directamente sobre una regla o actitud.
4-Usando
la técnica de la flecha hacia abajo.
5-
Analizando los pensamientos automáticos de un paciente en busca de temas
comunes
6-
Revisando un cuestionario sobre creencias que el paciente ha respondido.
MODIFICAR
CREENCIAS
1- Cuestionario
socrático.
2- Experimentos
conductuales.
3- Continuum
cognitivo.
4- Dramatizaciones
racionales emocionales.
5- Utilización
de los demás como punto de referencia.
6- Actuar
como sí.
7- Expresiones
la propia experiencia.
LAS CREENCIAS CENTRALES.
Son
las ideas más dominantes acerca de uno mismo algunos autores se refieren a
ellas como esquemas (Beck, 1964) diferencia ambas categorías y sugiere que los
esquemas son estructuras cognitivas
propia de la mente y las creencias centrales son el contenido específico de esa
estructura.
Más adelante establece la teoría de que
las creencias centrales negativas se pueden clasificar en dos categorías las
que se asocian con el desamparo y las que se asocian con la incapacidad de ser amado.
Los pacientes también pueden tener
creencias centrales negativas acerca de otras personas y del mundo (no es
posible confiar en los demás, la gente va a herirme, el mundo es un lugar
podrido)
Además de trabajar sobre las creencias
centrales referidas al yo también es
necesario evaluar y modificar estas creencias centrales generalizadas
sobre nosotros y el mundo.
Las creencias centrales negativas
habitualmente son globales generalizadas ya absolutas.
Cuando una creencia central se activa el
paciente procesa con facilidad la información que lo sustenta pero no puede
reconocer o distorsiona la información que lo refuta.
Identificar
creencias centrales el terapeuta se vale de las mismas técnicas que ha
utilizado para identificar las creencias intermedias, además de utilizar la
técnica de la flecha hacia abajo, trata de buscar temas centrales en los
pensamientos automáticos del paciente, observa las creencias centrales que
aparecen expresadas como pensamientos automáticos e interroga directamente
acerca de la creencia central.
MODIFICAR
CREENCIAS CENTRALES Y MODIFICAR NUEVAS CREENCIAS.
Antigua
creencia central nadie me ama, no valgo nada, soy un inoperante, estoy lleno de
defectos.
Nueva
creencia central generalmente soy una persona agradable, soy una persona
valiosa con rasgos positivos y negativos puedo controlar muchas cosas soy
normal con puntos fuertes y débiles.
EL
FORMULARIO DE CREENCIAS CENTRALES.
Utilizar
contrastes extremos para modificar creencias centrales
Desarrollar
metáforas
Comprobaciones
históricas de la creencia central
Reestructuración
de recuerdos tempranos
EXPERIMENTOS
CONDUCTUALES.
Comprueban
directamente la validez de los pensamientos o las presunciones del paciente y
son una importante técnica de evaluación.
Especial
¿ Son
parte de o no ?
CONTROL
Y PROGRAMACION DE LAS ACTIVIDADES.
Un
cuadro de actividades es sencillamente una tarjeta en la que se encuentra
consignado los días de la semana en la parte superior y sobre la izquierda de
arriba hacia abajo aparecen las horas del día
Programar
actividades.
El mismo cuadro se puede utilizar para
programar actividades en lugar de controlar las que realizara durante la semana
el paciente planifica y escribe las actividades para la semana siguiente
Distracción
y refocalización
Generalmente,
es mejor que el paciente evalué su pensamiento automático en el momento que
este se produce y que puede modificar allí mismo su pensamiento. Sin embargo en
muchas situaciones esta estrategia no es posible y se indica refocalizar la atención,
distraerse o leer una tarjeta de apoyo
Relajación
Muchos
pacientes se benefician de técnicas de relajación, que se describe
detalladamente en otras obras (Benson, 1975), (Jacobson,1974)
Tarjetas
de apoyo
Tarjeta
de apoyo 1: Pensamiento automático- Respuesta adaptativa
Muchos
pacientes no solo experimentan pensamientos automáticos en forma de palabras no
expresadas en su mente, sino que también lo hacen de forma de fotografías
mentales
Tareas
para el hogar
Las
tareas para el hogar no son un elemento accesorio, sino que son parte
constitutiva de la terapia cognitiva. Por medio de ella el terapeuta busca
extender las oportunidades de cambios cognitivos y conductuales a toda la
semana del paciente.
Tareas
permanentes
Activación
conductual
Control
de pensamientos automáticos
La
biblioterapia
El
repaso de las sesiones anteriores ayuda a consolidar los aprendizajes
Finalización
y prevención de recaídas
El
objetivo de la terapia cognitiva es facilitar la remisión de los trastornos del
paciente y enseñarles a ser su propio
terapeuta. El tratamiento suele tener una frecuencia de una sesión por semana
del comienzo .En un caso ideal, una vez que el paciente ha experimentado una
reducción de los síntomas y ha aprendido las herramientas básicas de la terapia
cognitiva, la frecuencia se va reduciendo , primero a una sesión cada dos
semanas , y luego a una cada tres o cuatro semanas . Además a los pacientes se
les alienta a que asistan a sesiones de
refuerzo a los tres, seis y doce meses
luego de determinado el tratamiento.
TC Y DEPRESION
El
modelo cognitivo postula tres conceptos específicos para explicar el sustrato
psicológico
de la depresión: (1) la tríada cognitiva, (2) los esquemas, y (3)
los
errores cognitivos (errores en el procesamiento de la información)
Concepto de tríada cognitiva
La
tríada cognitiva consiste en tres patrones cognitivos principales que inducen
al paciente a considerarse
a sí mismo, su futuro y sus experiencias de un
modo idiosincrático. El
primer componente de la tríada se centra en la visión
negativa
del paciente acerca de sí mismo. El paciente se ve desgraciado, torpe,
enfermo,
con poca valía. Tiende a atribuir sus experiencias desagradables a un
defecto
suyo, de tipo psíquico, moral, o físico. Debido a este modo de ver las
cosas,
el paciente cree que, a causa de
estos defectos, es un inútil, carece de
valor.
Tiende a subestimarse a criticarse a sí mismo en base a sus defectos. Por
último,
piensa que carece de los atributos que considera esenciales para lograr
la
alegría y felicidad.
El
segundo componente de la tríada cognitiva se centra en la tendencia del
depresivo
a interpretar sus experiencias de una manera negativa. Le parece que
el mundo
le hace demandas exageradas y/o le presenta obstáculos insuperables
para
alcanzar sus objetivos. Interpreta sus interacciones con el entorno, animado
o
inanimado, en términos de relaciones de derrota o frustración. Estas
interpretaciones
negativas
se hacen evidentes cuando se observa cómo construye el
paciente
las situaciones en una dirección negativa, aun cuando pudieran hacerse
interpretaciones
alternativas más plausibles. La persona depresiva puede darse
cuenta
de que sus interpretaciones negativas iniciales estaban desviadas si se
le anima
a reflexionar sobre otras explicaciones alternativas menos negativas.
En este
sentido, puede llegar a darse cuenta de que estaba tergiversando los hechos
para que
se ajustasen a las conclusiones negativas que se había formado
de
antemano.
El
tercer componente de la tríada cognitiva se centra en la visión negativa
acerca
del futuro. Cuando la persona depresiva hace proyectos de gran alcance,
está
anticipando que sus dificultades o sufrimientos actuales continuarán
indefinidamente.
Espera
penas, frustraciones y privaciones interminables. Cuando
piensa en hacerse cargo de
una determinada tarea
Un
segundo componente del modelo cognitivo es el que se refiere al modelo
de
esquemas.
Este concepto se utiliza para explicar por qué
mantiene el paciente
depresivo
actitudes que le hacen sufrir y son contraproducentes, incluso
en
contra de la evidencia objetiva de que existen factores positivos en su vida.
Cualquier
situación está compuesta por un amplio conjunto de estímulos. El
individuo
atiende selectivamente a estímulos específicos, los combina y conceptualiza
la
situación. Aunque personas diferentes pueden conceptualizar la misma
situación
de maneras diferentes, una persona determinada tiende a ser consistente
en sus
respuestas a tipos de fenómenos similares. Ciertos patrones cognitivos
relativamente
estables constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones
acerca
de un determinado conjunto de situaciones. El término “esquema”
designa
estos patrones cognitivos estables.
Cuando
una persona se enfrenta a una circunstancia. El esquema es la base
para
transformar los datos en cogniciones (definidas como cualquier idea con un
contenido
verbal o gráfico). Así, un esquema constituye la base para localizar, diferenciar
y
codificar el estímulo con que se enfrenta el individuo. Este categoriza
y evalúa
sus experiencias por medio de una matriz de esquemas.
Los
tipos de esquemas empleados determinan el modo como un individuo
estructurará
distintas experiencias. Un esquema puede permanecer inactivo durante
largos
períodos de tiempo y ser activado por inputs ambientales específicos
(por
ejemplo, situaciones generadoras de ansiedad). Estos esquemas activados
en una
situación específica determinan directamente la manera de responder
de la
persona. En los estados psicopatológicos tales como la depresión, las
conceptualizaciones
de los pacientes acerca de determinadas situaciones se distorsionan
de tal
modo que se ajustan a esquemas inadecuados prepotentes. El
emparejamiento
ordenado de un esquema adecuado con un estímulo concreto
se ve alterado por la
intrusión de los esquemas idiosincráticos activos.
Distorsiones cognitivas
Se
utilizan varias técnicas verbales para explorar la lógica subyacente y la
base de
las cogniciones y supuestos concretos. El paciente recibe, al principio,
una
explicación del fundamento teórico de la terapia cognitiva. A continuación,
aprende
a reconocer, controlar y registrar sus pensamientos negativos en el Registro
Diario
de Pensamientos Distorsionados (ver Apéndice). Las cogniciones y
supuestos
subyacentes se discuten y examinan desde el punto de vista de la lógica,
validez,
valor adaptativo, e incremento de la conducta positiva versus mantenimiento
de la
patología. Por ejemplo, se discute la tendencia de los depresivos
a
sentirse responsables de los resultados negativos, en tanto que
sistemáticamente
se
niegan a asumir sus propios éxitos. La terapia se centra en “síntomas
objetivo”
específicos (por ejemplo, los impulsos suicidas). Se identifican las
cogniciones
que están a la base de dichos síntomas (por ejemplo, “Mi vida es
completamente inútil,
carece de valor, y yo
Las técnicas conductuales se
emplean con los pacientes depresivos más graves
no sólo
para modificar la conducta, sino también para elicitar cogniciones
asociadas
a conductas específicas. Ya que el paciente, por lo general, necesita
estas
técnicas más activas al comienzo del tratamiento, presentaremos el mate-rial
relacionado con las estrategias conductuales antes de la exposición
de las
técnicas . Entre los materiales relacionados con las técnicas
conductuales
se encuentran un Cuestionario de Actividades Semanales, en
el que
el paciente debe registrar sus actividades cada hora: un Cuestionario de
Dominio
y Agrado, en el que el paciente avalúa las actividades listadas en el
cuestionario
anterior; y la Asignación de Tareas Graduales, en la cual el paciente
emprende
una serie de tareas que le llevarán a alcanzar una meta que él considera
difícil
o imposible. Además, las técnicas conductuales se diseñan para
ayudar al paciente a
someter a prueba ciertos supuestos y cogniciones desadaptativos.
Seleccionar
los síntomas objetivo
Resulta
difícil determinar de antemano los problemas más urgentes y el nivel
de
acercamiento a los mismos. No obstante, en general, en los pacientes que
presenten
un grado medio o grave de depresión, el punto central de la intervención
terapéutica
se situará en el nivel de los síntomas objetivo*.
Un síntoma objetivo
puede
identificarse como cualquiera de los componentes de la depresión
que
conlleva sufrimiento o algún tipo de incapacidad funcional. Los síntomas
objetivo
pueden
clasificarse en las siguientes categorías (para una descripción más
completa
de estas categorías, véase Beck, 1967, págs. 10-43):
1.
Síntomas afectivos: tristeza, pérdida de la gratificación, apatía, pérdida de
sentimientos,
y afecto por otras personas, pérdida de la alegría, ansiedad.
2. S.
Motivaciones: deseo de escapar (normalmente, vía suicidio); deseo de
evitar
“problemas” o incluso actividades cotidianas.
3. S.
Cognitivos: dificultad para concentrarse, problemas de atención, dificultades
de
memoria. Las distorsiones cognitivas –que se sitúan más bien a nivel
conceptual
o en el nivel del procesamiento de la información– se discutirán en
el
siguiente apartado.
4. S.
Conductuales: suelen ser reflejo de otros tipos de síntomas ya mencionados;
se
incluyen la pasividad (por ejemplo, quedarse en la cama o permanecer
sentado
en una silla durante horas), la evitación o huida del contacto con
otras
personas, la lentitud, la agitación.
5. S.
Fisiológicos o vegetativos: alteraciones del sueño (tiempo de sueño por
encima o
por debajo de los períodos normales); del apetito (hiperfagia o hipofagia),
etc.
El
terapeuta (en colaboración con el paciente) determina los síntomas objetivo
por los
que van a comenzar, basándose en varios factores:
a.
¿Cuáles son los más problemáticos para el paciente?
b. ¿Cuáles son los más
susceptibles de intervención terapéutica?
La
prescripción de actividades determinadas se basa en la observación clínica
de que a
los pacientes depresivos les resulta difícil realizar las tareas que
anteriormente
les
costaba un esfuerzo relativamente pequeño. Tienden a evitar las
tareas
complejas; en caso de que las aborden, es probable que tengan grandes
dificultades
para lograr el objetivo. La pauta típica es que el depresivo evite la
actividad
o se detenga y abandone al encontrar la más mínima dificultad. Parece
que sus
creencias y actitudes negativas están a la base de su tendencia a darse
por
vencidos. Los pacientes suelen decir, “Es inútil que lo intente”, ya que
están
convencidos de que van a fracasar. Cuando abordan actividades dirigidas
a un
objetivo, tienden a maximizar las dificultades y a minimizar su capacidad
para
superarlas.
El
empleo de programas de actividades sirve para contrarrestar la escasa
motivación
del
paciente, su inactividad y su preocupación en torno a las ideas depresivas.
Es
probable que la técnica de planificar el tiempo del paciente hora
tras
hora lo mantenga ocupado e impida que regrese a su estado de inmovilidad.
Además,
el hecho de centrarse en tareas dirigidas a un objetivo proporciona
al
paciente y al terapeuta datos concretos en los que basar las evaluaciones
realistas de la capacidad
funcional del paciente.
Suele
ser recomendable explicar al paciente los conceptos de Dominio y
Agrado.
El “Dominio” puede no relacionarse directamente con el término ni con
la
magnitud de la tarea. Los pacientes tienen tendencia a comparar la perfección
conseguida
en la realización de la tarea con su nivel de logro previo a la
depresión. Así, pueden
decir, “¿Qué tiene de extraordinario llamar por teléfono
a un
amigo? Antes, yo era capaz de hacer docenas de llamadas sin siquiera pararme
a pensar
en ello”. O “¿Qué tiene de maravilloso que haga las labores domésticas?
Debería ser capaz de
hacerlo. Es lo que se espera de mí, ¿no?”. El terapeuta
deberá
explicar al paciente que la evaluación de la ejecución actual (el
grado de
dominio) debe basarse, lógicamente, en la dificultad que entraña la tarea
en el
estado actual del
paciente, no en su estado ideal: Debido a la depresión,
“lleva
usted un gran peso a sus espaldas” o “arrastra un pesado lastre”; en
estas
circunstancias, incluso los logros pequeños deben considerarse como muy
importantes.
El
Agrado se refiere a los sentimientos de placer, diversión o alegría derivados
de una
actividad. En ocasiones, incluso la más mínima satisfacción que el
paciente
atribuya a sus acciones puede ayudar a restablecer su optimismo.
Dominio
y Agrado pueden ser totalmente independientes. El paciente debe
interpretar
el Dominio como un paso hacia delante, aunque no haya experimentado
Agrado.
Si el paciente no registra su evaluación en estas dimensiones
después
de haber finalizado con éxito una tarea, es probable que se deba a una
interpretación negativa de
la actividad en cuestión.
La etapa
más importante de la terapia cognitiva es el entrenamiento del paciente
para
observar y registrar sus cogniciones. Obviamente, si no se llega a
un
acuerdo sobre los datos relevantes que van a estudiarse, la comunicación
terapéutica
se verá
seriamente limitada. El entrenamiento en la observación y registro
de las
cogniciones hace que el paciente se de cuenta de la existencia de
la
imágenes y autoverbalizaciones (“corriente de pensamientos”). El terapeuta
entrena
al paciente a identificar las cogniciones inadecuadas y distorsionadas. A
veces,
el paciente necesita aprender previamente a discriminar entre sus propios
pensamientos
y los acontecimientos reales. También debe comprender la
relación
entre sus cogniciones, afectos y conducta, y los acontecimientos ambientales.
La tarea
de entrenar al paciente a observar y registrar sus cogniciones debe
realizarse
en pasos sucesivos: (1) Definir lo que es un “pensamiento automático”
(cognición);
(2) demostrar la relación entre cognición y afecto (o conducta),
valiéndose
de ejemplos concretos; (3) demostrar la presencia de las cogniciones,
tomando
como base la experiencia reciente del paciente; (4) asignar para
casa la
tarea de registrar las cogniciones; y (5) revisar los registros del paciente
y proporcionarle feedback.
Técnicas
de retribución
Un
patrón cognitivo frecuente en la depresión consiste en autoatribuirse
–incorrectamente–
la culpa
o responsabilidad de acontecimientos negativos. Los pacientes
depresivos
presentan una fuerte tendencia a autoculpabilizarse por consecuencias
negativas
de situaciones que escapan a su control, así como por las
relativas
a sus acciones y juicios. La técnica de “reatribución” se emplea cuando
el
paciente atribuye, de forma poco realista, las consecuencias negativas a una
deficiencia
personal, como la falta de capacidad o de esfuerzo. El terapeuta y el
paciente
revisarán los acontecimientos relevantes y aplicarán leyes lógicas a la
información
disponible, con objeto de atribuir la responsabilidad a quien verdaderamente
le
corresponda. Lo importante no es liberar al paciente de toda responsabilidad,
sino definir
los múltiples factores que pueden intervenir en una experiencia
adversa.
Conforme va ganando en objetividad, el paciente no sólo deja
de
atribuirse el peso de la culpa, sino que además puede buscar caminos para
evitar las situaciones
adversas e incluso prevenir su ocurrencia futura.
La
reatribución resulta especialmente útil con los pacientes que tienen tendencia
a
culpabilizarse y/o a atribuirse la responsabilidad de cualquier circunstancia
adversa.
El terapeuta puede decidir contrarrestar las cogniciones del paciente
que se
culpabiliza (a) revisando los “hechos” que dieron lugar a la autocrítica
(como en
el caso anterior); (b) mostrando los distintos criterios existentes
para
atribuir la responsabilidad que el paciente aplica a su propia conducta
y
demostrando cómo podrían haber sido aplicados a la conducta de otra persona;
o (c)
poniendo en duda la creencia de que el paciente es “100%” responsable
de
cualquier consecuencia negativa. Para referirse a esta técnica se ha empleado
el término “de-responsabilización”.
Registro
de pensamientos inadecuados
Anotar
las cogniciones y las respuestas en columnas paralelas es un modo
de
comenzar a examinar, evaluar y modificar las cogniciones. El paciente recibe
la
instrucción de escribir sus cogniciones en una columna y, a continuación,
una
“respuesta razonable” a cada cognición en otra columna. Se pueden incluir
columnas
adicionales donde se especifiquen los sentimientos y conductas del
paciente, así como la
descripción de la situación que precedió a la cognición
En este
sentido, y en función del número de columnas, la técnica puede ser de
dos,
tres, o incluso cuatro columnas. Se dispone de una hoja de registros para
facilitar
al paciente la tarea de anotar sus pensamientos e imágenes inadecuadas.
Los encabezamientos
de las columnas de esta hoja son: Datos, Situación,
Emoción
(es), Pensamientos automáticos, Respuesta racional y Resultado.
El
terapeuta debe explicar detalladamente el empleo de la hoja, una vez que
el
paciente haya entendido la noción de pensamientos (o cogniciones) automáticos.
Es
conveniente ofrecer algunos ejemplos de cogniciones inadecuadas y
respuestas
racionales durante la sesión. El terapeuta también debe enseñar al
paciente
a evaluar el grado de sus experiencias emocionales y a determinar hasta
qué
punto cree en sus pensamientos automáticos. El fundamento teórico de
este
procedimiento consiste en enseñar al paciente a discriminar con más precisión
sus
emociones y sirve para asegurarse de que el paciente anota los pensamientos
que resultan
“extraños” (esto es, que tienen un bajo grado de credibilidad).
Las
evaluaciones, naturalmente, proporcionan un método para cuantificar
los
cambios en las respuestas emocionales y en los pensamientos del paciente.
El
Registro Diario de Pensamientos Distorsionados es un instrumento
muy útil
para la terapia cognitiva. A medida que avanza el tratamiento, muchos
pacientes
consultan sus anotaciones para recordar los tipos de situaciones y
errores de pensamiento que
puedan mantener o acentuar la depresión.
Empleo del
contador de pulsera
Hemos
observado que, aunque no se dan cuenta de la naturaleza repetitiva
y
estereotipada de sus pensamientos automáticos negativos, el empleo de un
Instrumento técnico les
ayuda a identificar y controlar sus cogniciones
Tecnicas
Biblioterapia
Esta
modalidad técnica pone el énfasis en darle información precisa al
paciente
sobre su situación, para eso se le sugiere o se le dan ciertos libros que
traten
sobre sus problemas para que el paciente lea, esta es una forma efectiva de
reforzar
ciertos aspectos trabajados en el tratamiento, en ciertos casos también
logra aumentar el
compromiso y disminuir las ansiedades.
El
caso más conocido es el de “Coping with depression” (Cómo hacer frente a
la
depresión) de Geenberg y Beck, 1974, que los autores sugieren como parte de su
tratamiento para
la depresión.
Listaré
las técnicas más utilizadas en la Terapia Cognitiva:
Técnicas de relajación
Técnicas de respiración
Asignación de tareas
Técnicas de distracción
Dominio y agrado
Desensibilización sistemática
Autoafirmaciones
Autoobservación o monitoreo
Role Playing
Ensayos conductuales
Ensayos cognitivos
Entrenamiento en habilidades sociales
Técnicas de escalamiento
Registro de pensamientos automáticos
Identificación de distorsiones cognitivas
Disputa racional
Trabajo con el niño interior
Búsqueda de soluciones alternativas
Ventajas y desventajas
Trabajo con SDSDSD
Juegos
Ejercicios gestálticos
Ordenamiento en escalas
Relaciones entre Terapia Cognitiva y Psicoanalisis
Al
revisar la obra temprana de Aaron Beck, nos encontramos con una concepción de la
mente más próxima a la psicoanalítica que a la cognitiva. Este hecho pone de manifiesto
la distancia que, en un principio, media entre terapia cognitiva y psicología cognitiva.
A través de este trabajo, pretendemos mostrar cómo, a pesar de desarrollar una
terapia alternativa al psicoanálisis, Beck no terminó de desprenderse de
algunos de los
presupuestos básicos de esta teoría. Esto resulta particularmente notorio en la visión
que Beck tiene del funcionamiento y la evolución de la mente en sujetos con alteraciones
psicológicas. Las semejanzas entre la terapia cognitiva de Beck y determinadas
nociones
psicoanalíticas han sido señaladas por autores como Ruiz y Cano
(2002),
entre otros. El propio Beck (1967) destacó en su trabajo las aportaciones de Freud,
llegando a afirmar que el marco teórico de la terapia cognitiva es en cierto
modo similar
al del psicoanálisis (Beck, 1985). Más allá de la constatación de estas
similitudes, nuestro
objetivo es entresacar de la obra temprana de Beck la idea de la mente sobre la que se asienta su método
terapéutico.
Influencia de Freud sobre la concepción de la
mente en la formulación inicial de la terapia
cognitiva de Aaron T. Beck
Miguel L. Martín Jorge*
Universidad
de Málaga
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