martes, 19 de abril de 2016

Criticas y preguntas a la terapia cognitivo conductual

La terapia cognitivo conductual es nometetica no ideográfica ¿ Cómo podría funcionar un tratamiento, así si no es personalizado?

Nota : Nomotética (Protocolos de intervención generalizados y estandarizados  que se aplican a muchas personas )  - Ideográfica  que es personalizado

Respuesta, con tu critica me pueda dar cuenta del enorme desconocimiento que tienes respecto al tema ,es evidente que no conocen el tema ,  es verdad que la Tcc usa protocolos de intervención nomotéticos , sin embargo estos se adaptan y personalizan al paciente de manera individual , ya que ningún paciente tiene exactamente las mismas características que los protocolos indican , por lo tanto existe flexibilidad dentro de estos protocolos para que el psicoterapeuta pueda adaptar su programa de intervención en base a las necesidades del paciente.
La psicoterapia no es una receta de cocina como la Tcc con sus protocolos de intervención  estandarizados.

Respuesta por supuesto que no es una receta de cocina trabajamos con personas no con alimentos , y a diferencia de ustedes nosotros si tenemos una metología, un estructura bien definida en el proceso psicoterapeútico que nos permite alcanzar los objetivos terapéuticos que perseguimos y que además estos protocolos de intervención han sido validados por las diferentes investigaciones que se han hecho

¿Qué hace tcc , para que una persona le encuentre sentido a su vida?
La terapia racional emotiva conductual busca realizar un cambio profundo en la filosofía de vida de la persona , una de las herramientas que utiliza  es descubrir los valores del paciente o crearlos  y mediante estos poder regresar el sentido de vida a la persona.

Nosotros venimos hablar de terapias directivas , las que mencionamos al inicio , por lo tanto no nos limitaremos hablar de la terapia cognitivo conductual , eso lo podemos responder fácilmente con la terapia  de activación conductual , por supuesto que da sentido de vida a las personas , mediante el modelo matrix se ayuda a determinar a la persona que o quien es importante para el /ella , que cosas le dan sentido a su vida  , que tipo de vida quisieran tener y que tipo de personas quisieran ser , mediante metáforas , clarificación de valores y ejercicios experienciales de esta forma la persona encuentra una dirección en su vida y en el proceso terapéutico se ayuda a desarrollar comportamientos que le permitan alcanzar los objetivos que quieren

La TCC solo quita síntomas.

La Terapia Racional Emotiva Conductual  busca un cambio de vida  filosófico profundo en la persona, no  solo se limita a quitar síntomas como en algunas otras   terapias , al realizar este cambio las creencias irracionales y pensamientos desadaptativos desaparecen y con estos los síntomas. Se enseña una filosofía de vida  nueva al paciente que va más allá de  solo hablar de los síntomas abarca más aspectos de la vida del paciente como sus relaciones interpersonales ,familia, metas y  motivaciones que a su vez mejorara su calidad de vida.

El Dsm en que se basan todos sus modelos directivos no sirve

El Dsm es necesario para tener una clasificación de las diversas sintomatologías de los pacientes , además contribuye a que los profesionales de salud mental tengamos un lenguaje en común en el cual podamos expresarnos y comunicarnos los diferentes trastornos psicológicos que los pacientes tienen. Si sirve ya que esta validado a nivel mundial por psiquiatras y psicólogos , inclusive la organización mundial de la salud tiene su propio sistema de clasificación de los trastornos mentales el CIE10.

( Si gustan pueden revisar esto , por si el debate se va sobre eso  ,en cualquier momento podemos regresar al tema del debate ,pero si vemos que se va a evidenciar a la persona sigamos hablando de manuales diagnósticos.
Modelo Categorial vs Dimensional  http://www.patologiadual.com/diagnostico.html )

Ataque a la directividad de la terapia  , el paciente no sabrá que hacer sin el terapeuta, no aprenderá a tomar decisiones propias.

En las terapias directivas al inicio el terapeuta es el que dirige la terapia , desarrolla las estrategias de intervención, ya que el paciente no sabe cómo solucionar su problema por eso va a terapia , posteriormente enseña al paciente diversas técnicas con el objetivo de darle herramientas al paciente para que este aprenda a usarlas y desarrollarlas de manera autónoma e independiente para resolver sus problemas en el presente , en el futuro cuando se presentan situaciones similares sepa cómo afrontarlas de manera adecuada

La tcc no ayuda a tomar decisiones importantes de vida en crisis vitales.

La tcc tiene una enorme gama de técnicas para diversos contextos y situaciones terapéuticas , tiene un proceso especifico llamado solución de problemas en el cual se le enseña al paciente un procedimiento especifico y estructurado en el cual le ayudara  a resolver las diversas situaciones  que se le presenten.
La terapia de activación conductual mediante clarificación de valores puede ayudar al paciente a determinar que o quien es importante para él y ayudarlo a definir el tipo de vida que quiere tener.

La terapia cognitiva conductual dice que el pensamiento es lo único que genera problemas emocionales y no es así , hay más cosas que generan sufrimiento

La tcc no dice eso , sienta sus bases en que existe una reciprocidad de influencia  entre el pensamiento , emoción y conducta además del ambiente , al combinarse estas  variables se generan los problemas emocionales ,pero no dice que única y exclusivamente los problemas se originan por pensamientos

¿Cómo pueden decir que algo es irracional o cuál es la manera adecuada de pensar?
Eso se determina mediante un análisis acerca del tipo de vida que la persona quiere tener , se evalúan sus pensamientos y si sus creencias les ayudan alcanzar el tipo de vida y objetivos que desean tener

No es posible que el terapeuta  tcc , conozca más sobre el paciente que el mismo , que sepa lo que es mejor para el paciente ni que decisiones adecuadas tomar por él.

El paciente acude a terapia porque no sabe qué hacer, ni cómo resolver su problema , el terapeuta es un profesional de salud mental que ha pasado años de vida estudiando y preparándose para desarrollar estrategias que le permitan enseñar  al paciente  métodos y técnicas para resolver su problema , por cierto la terapia es colaborativa ambos se apoyan mutuamente, el paciente sabe el tipo de vida que quiere tener , el terapeuta sabe cómo llegar a eso.

La tcc sesga al Paciente

La  tcc focaliza el problema del paciente en áreas específicas que sean vitales e importantes para que el paciente las entienda y mediante esto  pueda llevar acabo de manera adecuada su tratamiento psicológico

¿Cómo trata la tcc un suceso traumático en la infancia que está en el inconsciente que genera síntomas y que el paciente no puede recordar?

Es una pregunta muy mala , se nota el desconocimiento y falta de dominio acerca del tema , desde el punto de vista filosófico , epistemológico y  experimental  el inconsciente no es objeto de tratamiento de la terapia cognitivo conductual , por lo tanto no podría tratar un problema con las características que mencionas ya  que la persona no puede expresar de manera verbal por que no lo recuerda

¿Trauma de la infancia cómo trata?
Si el paciente puede recordar el suceso traumático , se analiza cómo fue que aprendió ese comportamiento o pensamiento  disfuncional en la actualidad , dependiendo del caso específico se hacen  técnicas de exposición  y reestructura cognitiva , si fue un abuso sexual y existe un estrés postraumático por el acontecimiento se hace una intervención específicamente muy bien estructurada

Psicoterapia dinámica breve ,si  tiene evidencia científica ,  pero es una evidencia moderada no es fuerte , ojo no es lo mismo que  Psicoanálisis , se deriva de este pero es diferente.

La terapia cognitivo conductual solo enseña estrategias de evitación, no a resolver el problema

La terapia cognitivo conductual enseña a evitar al principio  ya que la persona no está lista para hacer afrontamiento adecuado , en el proceso se le enseñan técnicas específicas para resolver sus problemas , una vez que están preparados se hace el afrontamiento

Protocolos de intervención  de la tcc están diseñados para otros países no para México

En México se han demostrado la efectividad de la aplicación de los tratamientos de la tcc , se han hecho diversas investigaciones por parte de instituciones como la UNAM , Universidad Iberoamericana , Instituto de Psiquiatría Ramón de la fuente , lo cual demuestra que si son válidos para nuestra población .Independientemente de eso , las bases teórica de la terapia se puede aplicar a cualquier población sin importar su ubicación  geográfica los principios conductuales de aprendizaje son universales  , la forma en que se procesa la información las personas lo explica la psicología cognitiva 

Existen investigaciones que lo más importante del proceso terapéutico es la Relación terapéutica y no las  técnicas ni los procedimientos

Tcc lineal en la explicación de hipótesis  de origen del problema.
La tcc analizada las diversas variables que son parte del problema , cognitiva, conductuales, fisiológicas, afectivas , interpersonales , sociales para de esta manera poder determinar de manera adecuada que es lo que causa y mantiene el problema

La tcc cosifica a los pacientes solo se fijan en síntomas no en la persona, no buscan la calidad de vida
La tcc es un modelo de terapia biomédico en el cual los síntomas y motivos de consulta son la razón por la que el paciente está ahí , atiende con técnicas y estrategias específicos los problemas para eliminar o reducir síntomas sin embargo establece una relación terapéutica de respeto y colaborativa con el paciente , así  mismo  se interesa por el desarrollo de una filosofía de vida que le permita al paciente tener una mejor calidad de vida

A partir de aqúi información encontrada en Internet TCC

El tratamiento y la supresión de los síntomas son puramente superficiales; éstos retornarán más adelante o se sustituirán por otros

Las recaídas corresponden generalmente a trastornos en los cuales ninguna estrategia psicológica ha obtenido una eficacia significativa permanente, por ejemplo, en la esquizofrenia o el trastorno antisocial de la personalidad. Los índices de eficacia de la TCC para síndromes de altísima incidencia, como los trastornos de ansiedad, rondan el 90% de casos recuperados o muy mejorados en estudios de seguimiento a más de 2 años. No obstante, en las adicciones a sustancias psicoactivas, los índices de eficacia bajan abruptamente; sólo el 50% de los pacientes atendidos en comunidades terapéuticas que operan con los principios de la TCC se mantienen abstinentes por más de 2 años. Aunque desalentadoras, estas cifras son las más elevadas que hasta la actualidad se han reportado en lo que a adicciones se refiere.

La TCC es una intervención superficial porque sólo se dirige a atacar los síntomas o las conductas, mas no se ocupa de las causas de los mismos, a las cuales se subordinan

R: La TCC no ignora las causas de los síntomas Las causas a menudo determinan la elección de las estrategias terapéuticas a utilizar. Sin embargo, es en el contexto de investigación, más que en el clínico, donde se procura identificar dichas causas. La clínica constituye el ámbito de aplicación de los conocimientos que han surgido y se han validado a través de la investigación. La investigación provee de hipótesis y teorías explicativas acerca del comportamiento humano, las cuales se articulan según cada caso individual a fin de escoger las estrategias terapéuticas más apropiadas. A través de las entrevistas, tanto la evaluación, primera fase de la terapia, como una anamnesis o historia clínica detallada, nos ayudan a comprender mejor la historia de aprendizaje y las causas que originaron y mantienen los problemas particulares que presenta el cliente.

Las investigaciones que «demuestran» la supuesta eficacia de la TCC están sesgadas, ya que son efectuadas o son auspiciadas por grupos [de poder] interesados en favorecer la modalidad de terapia que más les conviene, o bien tienen direccionalidades políticas/económicas discriminatorias o explotadoras

Las revisiones e investigaciones publicadas proceden de muchas partes del mundo Prácticamente no hay región del mundo donde no se hayan realizado estudios de eficacia de terapias; hay centenares –elaborados por investigadores de muy diversas instituciones y varias nacionalidades–, desde los Estados Unidos, Canadá, el Reino Unido y el resto de Europa, hasta la China comunista, Hong Kong, Japón y varios otros países del Asia. Los estudios de efectividad de las terapias psicológicas son aún escasos en África y varios países de América Latina; condición que se espera cambie en un futuro próximo.

Respuesta dos: Las Terapias con Apoyo Empírico (TAE) están basadas en Ensayos Clínicos Aleatorizados que comparan un grupo terapéutico con un grupo de control en condiciones de máximo rigor experimental.


Los manuales en los cuales se basan muchos de los diagnósticos especificados por la TCC (DSM-IV, CIE-10) son herramientas que psiquiatrizan o psicopatologizan cualquier supuesto problema que se considere socialmente desadaptado o “anormal” desde una óptica estadística, volviéndolo luego un “trastorno” a ser objetivado, cuantificado y tratado. Se deshumaniza así cada caso particular al pretender parametrarlo y generalizarlo, etiquetándolo como “inadecuado”, lo cual involucra intereses de dominación socio-política y mercantil

 R: Los diagnósticos cognitivo-conductuales pueden estar basados en algún sistema de clasificación vigente, como los manuales psiquiátricos; no obstante ... Pueden implicar también otro sistema de nomenclatura fiable y válido para definir y describir aquellos problemas que son “alteraciones clínicamente significativas”, o sea, malestares que afectan persistentemente la vida de la persona en las áreas afectiva, social, laboral, académica o familiar. Por ejemplo, criterios de evaluación para categorizar “habilidades sociales” o “autoestima”. Es necesario algún método que agrupe los problemas o síndromes presentados en categorías, para permitir que los clínicos evalúen la probabilidad de extrapolación de las muestras estudiadas, en el contexto de investigación, a su propia práctica. Sin alguna categorización, la síntesis de la evidencia es sumamente difícil, si no imposible. Cualesquiera sean las deficiencias y limitaciones de los sistemas diagnósticos vigentes, los críticos aún tienen que sugerir alguna alternativa factible que sea mejor.
La noción de “inconsciente” es innecesaria para el análisis funcional de los problemas a tratar. No obstante, un punto flaco de las “terapias conductistas” ha sido su descuido en el abordaje de los trastornos de la personalidad, situación que ya se revierte de un tiempo a esta parte.

La tcc no  revisa el pasado , no es importante
En otros artículos ya hemos destacado que la evaluación del pasado no garantiza la resolución de los problemas actuales y que, a la inversa, muchas dificultades presentes se resuelven sin necesidad de indagar el pasado. 
La diferencia respecto de los enfoques psicoanalíticos radica en que la investigación de la historia se lleva a cabo con el objetivo de mejorar nuestra comprensión del cuadro actual y, junto con ello, ampliar nuestra capacidad de intervenir eficazmente


Historia de aprendizaje como adquirió el habito , si revisa el pasado en ocasiones
  • Algunos pacientes adultos con Fobia Social temen ser objeto de rechazo y burla en público. Al indagar más minuciosamente este temor, surgen recuerdos de la etapa adolescente, episodios traumáticos durante los cuales la persona sí fue objeto de burlas y humillación por parte de sus pares o incluso, de autoridades de una escuela. Ahí se han arraigado algunas creencias acerca de cómo los demás se comportan socialmente. Claro está que las prácticas sociales de la vida adulta resultan muy diferentes a las de la adolescencia. La reestructuración cognitiva en tales casos deberá tomar en cuenta los orígenes históricos de las creencias irracionales y ponerlos en la perspectiva de la maduración social y cultural, brindando una adecuada psicoeducación que el paciente pueda corroborar por sus propios medios.

En virtud de la relevancia que la TCC le otorga al trabajo sobre la historia del paciente se han desarrollado incluso técnicas específicas. Por ejemplo, la reestructuración de recuerdos tempranos, propuesta por Judith Beck, se aplicaría en casos como el mencionado de fobia social. Otro procedimiento prototípico consiste en la construcción de la historia clínica del sujeto y de la línea de tiempo de un problema determinado, el cual tiene por objetivo la evaluación de puntos tales como el inicio de la patología, su curso, recaídas y remisiones. En cuadros crónicos como trastornos bipolares, esquizofreniao depresiones mayores tales abordajes no pueden omitirse.

TCC solo evalúa, el síntoma y descuida las otras áreas

3. Evaluación multimodal del sujeto: Los 7 niveles de análisis del comportamiento.

Primero, que en TCC nos ocupamos sólo de un tema, aquél que es expresado de manera explícita por el paciente en primera instancia como motivo de consulta y que nos mantendremos encapsulados en el mismo sin indagar otras áreas potencialmente problemáticas

Que lo modelos no estén validados científicamente no significa que no funcionen
Es verdad , sin embargo nos muestra la falta de interés de los psicoterapeutas de poner a prueba sus conocimientos y formas de intervención , el que no lo hagan nos dice mucho acerca de la valía de su modelo y sus terapias


¿Cómo trata tcc  un paciente con / en?
Trastorno de la personalidad
Validar al paciente
Entrenamiento en habilidades sociales
Entrenamiento en solución de problemas
Distorsiones cognitivas, debate cognitivo, Reestructuración Cognitiva
Entrenamiento relajación
Mindfulness


Fase terminal
Aceptación
Técnicas de relajación
Mindfulnes
Estrategias de solución de problemas
Identificación y reestructuración de pensamientos negativos
Planificación de actividades

Paciente suicida
La TCC parte de la reestructuración cognitiva como técnica fundamental para el cambio, pero al mismo tiempo incluye una variedad de técnicas conductuales que tienen como finalidad ayudar a completar dicho cambio. La intervención se centra en la modificación de conductas disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados a situaciones específicas y actitudes desadaptativas relacionadas con el objeto de intervención, que puede ser la depresión, la conducta suicida, etc. La activación conductual es también un aspecto clave de la terapia cognitiva, haciendo un especial énfasis en la relación entre la actividad y el estado de ánimo. Entrenamiento en solución de problemas ,

¿Cómo maneja el duelo?

La intervención se centró entonces en el trabajo sobre Atribuciones cognitivas disfuncionales al evento, Aceptación de la muerte y Reactivación de un estilo de vida que le permita a la doliente sentirse útil, capaz y amada por otros.
Con respecto a las estrategias de intervención para el manejo del duelo se destaca en la literatura aquellas propuestas que incluyen los sistemas de creencias disfuncionales (como ambigüedad, ideas irracionales, estilos atribucionales pesimistas, indefensión, miedos irracionales, etc.) y los funcionales (capacidad de darle sentido positivo a la pérdida como aprendizaje de vida, estilos atribucionales optimistas, percepción de control, presencia de rituales espirituales que brindan sentido a la pérdida, etc.). Las habilidades de comunicación la capacidad para la reorgani- Uaricha Revista de Psicología, 14, 1-11 (2010) [ 5 ] zación después de la pérdida y las habilidades de solución de problemas, también se han encontrado como componentes importantes de intervenciones para el proceso de duelo (Fabry, Bulka & Sahakian, 1995; Meichenbaum, 1985; Meichembaum & Fitzpatric, 1992; Neeld, 1990).

Dentro de la conceptualización cognitiva-conductual, se consideran que hay tres variables que son fundamentales en la aparición y mantenimiento de la complicación del duelo: — Las personas con duelo complicado realizan una mala elaboración e integración de la pérdida en la base de datos de conocimientos autobiográficos. — Presentan creencias globales y negativas, además de una inadecuada interpretación de las reacciones y manifestaciones que se producen. — Por último, se desarrollan estrategias de afrontamiento ansioso-depresivas a la hora de abordar lo sucedido.


6.A. TÉCNICAS CONDUCTUALES:
     Su objetivo básico consiste en reducir la tendencia del sujeto a la evitación de recuerdos dolorosos (eventos, pensamientos, sentimientos, etc) y situaciones ansiógenas externas; para que así el sujeto pueda habituarse a ellos, o "procesarlos" (elaborarlos).
1- PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE DOMINIO-AGRADO: Por ejemplo reemplazar las visitas al cementerio por actividades potencialmente agradables.
2- EXPOSICIÓN SIMBÓLICA: Por ejemplo ordenar una habitación como si el paciente viviera los momentos previos a su propia muerte; o imaginarse rodeado de los seres queridos, despidiéndose de cada uno de ellos antes de morir.
3- EXPOSICIÓN Y PREVENCIÓN DE REPUESTAS DE EVITACIÓN: Consiste en verbalizar los recuerdos vivenciales en relación al difunto sin evitar tal tarea. En cierto modo la "asociación libre" aplicada a esta tarea tendría la misma función.
4- LA AMPLIFICACIÓN DE SENTIMIENTOS: Consiste en la expresión de sentimientos positivos o negativos hacia la persona desaparecida, de forma más o menos dramatizada.
5- JUEGO DE ROLES: Psicodramatizar o representar escenas relevantes, y a menudo conflictivas, respecto a la relación con el difunto, de modo que se puedan experimentar cogniciones y emociones relevante y que han sido evitadas. Se puede emplear el procedimiento de la "silla vacía" de la gestalt.
6.B. TÉCNICAS COGNITIVAS:
     Su objetivo es revisar la validez de la cogniciones y significados que el sujeto da a la experiencia de la pérdida; de modo que pueda realizar atribuciones mas ajustadas a la realidad y elevar sus expectativas de esperanzas a continuar su vida sin el difunto.
1- DESCATASTROFIZAR: Se trabaja las probabilidades reales de que sucedan eventos catastróficos si el sujeto afronta determinados recuerdos o situaciones. La exposición apoya la descatastrofización.
2- REATRIBUCIÓN: Se examinan las evidencias que el sujeto tiene para su culpa y se revisan las evidencias para explicaciones alternativas mas plausibles (normalmente, atribuciones externas frente a internas).
3- AUTOACEPTACIÓN: Se trabaja con el sujeto sus exigencias y autocríticas por haber experimentado ciertos sentimientos hacia el difunto (p.e agresivos, odio, etc) y se diferencia entre estos y la persona global.

Trastorno psicosomático
Desde el enfoque de las terapias cognitivo conductuales se han logrado muy buenos resultados a la hora de hacer frente a este tipo de trastornos, sobre todo combinando las técnicas de relajación con otros procedimientos cognitivos, para habilitar al paciente con el fin de que logre controlar sus niveles de ansiedad.
A la hora de intervenir, también pueden ser de utilidad los métodos de manejo del estrés, que aglutinan un amplio conjunto de técnicas. Algunas de las más eficaces son:
La práctica de la relajación en situaciones generadoras de estrés.
Procedimientos de desensibilización.
Aprendizaje discriminativo en relación a situaciones inductoras de activación fisiológica.
Entrenamiento en habilidades sociales, asertividad y solución de problemas.
Otros procedimientos de reestructuración cognitiva.
La misma se centraliza en las distorsiones cognitivas, las creencias no realistas, las preocupaciones y las conductas que favorecen la ansiedad por la salud y los síntomas somáticos. Los beneficios del tratamiento conductista cognitivo incluyen la reducción de la frecuencia y la intensidad de los síntomas como así el costo de la atención médica. Además, mejora el funcionamiento del paciente.
Esquizofrenia( Paciente medicado)
El entrenamiento en habilidades sociales
Terapia familiar conductual
El entrenamiento en habilidades de comunicación
El entrenamiento en solución de problemas
Habilidades de afrontamiento para los síntomas psicóticos residua­les

Bipolar  ( Paciente medicado)

1.       Educar a los pacientes y a las personas importantes de su entorno sobre el trastorno, su tratamiento y las frecuentes dificultades asociadas con el mismo.
2.       Enseñar a los pacientes métodos para registrar la ocurrencia, la gravedad y el curso de los síntomas maníacos y depresivos que permitan una inter­vención temprana si los síntomas empeorasen.
3.       Facilitar la adherencia a la medicación prescrita eliminando los obstácu­los que interfieren con dicha adherencia. ( Realizar un contrato conductual)
4.       Proporcionar estrategias no farmacológicas para afrontar los síntomas conductuales y cognitivos de la manía y de la depresión.
5.       Enseñar habilidades para afrontar los problemas psicológicos que des­encadenan, o son secuelas de, los episodios depresivos y maníacos. Los siguientes constituyen un resumen de los procedimientos para abordar cada uno de estos objetivos. Una discusión más completa

¿Autismo o discapacidad intelectual?
En el manejo del autismo, se han aplicado múltiples técnicas para mejorar las condiciones del niño con resultados aceptables y entre ellas, la que a la fecha mejores resultados ha dado, especialmente en niños pequeños, es la Terapia Conductual o AnálisisAplicado de la Conducta (ABA: Applied Behavior Annalisys).
La Terapia Conductual puede ser definida como: “la aplicación sistemática de los principios y técnicas del aprendizaje en la modificación de la conducta humana”.   Es algo parecido a la enseñanza por medio de repetición con premios y castigos. Mediante procedimentos operantes de refuerzo y castigo se moldean nuevas conductas , se enseña entrenamiento en habilidades sociales.

¿Cómo tratar tcc el Trastorno de identidad disociativo?
 (La pregunta  más difícil  que nos podrían hacer)

TRATAMIENTO
El paciente con TID tiene que ser tratado como una persona completa cuyas identidades comparten las responsabilidades de su vida diaria. El objetivo más estable en el tratamiento es la fusión final de las diferentes personalidades, convirtiendo el sentido del yo del paciente con identidades múltiples en un sentido del yo unificado. Sin embargo, a pesar de ser sometidos a tratamiento, la mayoría de estos pacientes no serán capaces de alcanzar esta fusión o no la considerarán deseable. Por esto, un objetivo a largo plazo más realista sería establecer un acuerdo cooperativo entre las diferentes personalidades, coordinándolas e integrándolas de forma que se consiga el funcionamiento óptimo del paciente (International Society for the Study of Trauma and Dissociation, 2011).

            Para el tratamiento de este trastorno, con independencia de la perspectiva teórica tomada como referente, la mayoría de profesionales optan por una intervención en fases. Se trata de un tratamiento de tipo cíclico, puesto que pueden aparecer conflictos residuales o partes de la personalidad que no se han implicado de forma suficiente en el transcurso del tratamiento, teniendo que volver a iniciar la secuencia (Valiente, Villavicencio y Cantero, 2011).

Modelo cognitivo-conductual propuesto por Fine.
La terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del TID consiste en un amplio modelo integrador (Fine, 1991, 1992, 1993, 1996, citado en Fine, 1997) que comprueba los pensamientos establecidos de las distintas personalidades, así como los del paciente entendiéndolo como un todo. Este modelo de terapia es sensible a las contingencias de refuerzo presentes en la realidad externa del paciente, aunque al mismo tiempo responde a los paradigmas de aprendizaje de las realidades internalizadas del pasado bajo la influencia de los distintos estados del yo pudiéndose producir una influencia recíproca entre ellos (Kluft, 1992, citado en Fine, 1997).
Este modelo de terapia (Beck, 1976, citado en Fine, 1997) defiende que el modo de pensar de un individuo va a influir en cómo se siente éste. Las personas que sufren este trastorno informan, o bien, de que sus sentimientos se encuentran fuera de control o, por el contrario, de que tienen pocos sentimientos. De esta manera, para tratar el TID se propone lo siguiente: 1) darse cuenta de las incongruencias cognitivas/perceptivas/afectivas/conductuales, 2) etiquetarlas y 3) modificar sus cogniciones disfuncionales, lo que permite la corrección de los conceptos y esquemas distorsionados de la mente.
Fine (1991, 1992, 1993, 1996, citado en Fine, 1997) propone un modelo de integración táctica para el tratamiento del TID con el fin de procurar la reconexión, la unión y el procesamiento de las experiencias disociadas, tanto si pertenecen al pasado como si forman parte de la vida cotidiana actual del paciente. Este modelo se compone de dos fases: 1) supresión del afecto y 2) disolución del afecto.
En la fase de supresión del afecto, es donde empiezan a conocerse las diferentes personalidades y es donde se lleva a cabo gran parte de la reestructuración cognitiva (Fine, 1991, citado en Fine, 1997). El paciente aprende qué pensamientos, sensaciones y “afectos incompletos” surgen en su vida diaria. Una vez que se encuentran implicadas de forma activa en la terapia distintas personalidades del paciente, que se establece la colaboración de trabajo y que se encuentra en proceso la fase de estabilización cognitiva, puede empezar la etapa de disolución del afecto (Fine, 1997).
En esta segunda fase, el paciente comienza a aprender comportamientos más adaptativos y se comienza con el trabajo abreactivo. Con las diferentes personalidades se lleva a cabo la desensibilización sitemática ante los afectos negativos. De esta forma, las distintas identidades van integrándose conforme se van volviendo más parecidas entre ellas (Fine, 1997).
La reestructuración cognitiva que utiliza Fine (1990, 1991, 1992, citado en Fine, 1997) con los pacientes con TID, exige que el estado del yo 1) busque pruebas que apoyen una creencia una vez que se ha descrito y 2) busque explicaciones diferentes de la creencia en cuestión, obtenidas a través de la exploración directa y/o cuestionamiento o sondeo de las opiniones de los otros estados del yo. Es esencial guiar a los pacientes con un TID para que se den cuenta de todos los pensamientos que proceden de las distintas personalidades.

La atención que hay que mantener en estas cogniciones 1) ayuda a los pacientes a centrarse, 2) ralentiza la velocidad de su pensamiento, 3) incrementa su capacidad para darse cuenta de lo que está pasando por su cabeza, 4) ayuda a discriminar cuáles son sus propios pensamientos y cuáles son los pensamientos de los diferentes estados del yo y 5) ayuda a formar una serie de datos para ayudar a discriminar que es la realidad y que no es la realidad. Estas cogniciones pueden considerarse como hipótesis a comprobar, que serían expuestas a las estrategias de la terapia cognitiva como a) la comprobación por un observador externo e imparcial y b) el trabajo de reatribución (Fine, 1992, citado en Fine, 1997). Es muy importante ayudar al paciente a buscar explicaciones alternativas para sus pensamientos, en vez de dejar que los pensamientos enraizados en los traumas de la infancia continúen siendo válidos para el paciente en cuestión (Fine, 1997). 






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