La psicopatología (del
griego psyché, alma, patos,
enfermedad, y logos, tratado o estudio), “La
Psicopatología es el estudio sistemático y científico de la etiología,
sintomatología y proceso
de la conducta anormal”.
Lemos (2000)
“La
Psicopatología es el estudio y tratamiento de las enfermedades mentales y
constituye la base teórica
de la psiquiatría”.
Simally (1969)
“La
Psicopatología es la ciencia de la conducta desviada... Ciencia experimental
cuyo objetivo
es llegar a la formulación de principios y leyes generales que permitan
explicar muchos y
muy diversos tipos de alteración del comportamiento”.
Maher (1970)
Un
trastorno mental es un síndrome caracterizado por una
alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la
regulación emocional o el comportamiento de un individuo,
que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos
o del desarrollo que subyacen en su función
mental. Habitualmente los trastornos mentales van
asociados a un estrés significativo o una discapacidad, ya
sea social, laboral o de otras actividades importantes. Una
respuesta predecible o culturalmente aceptable
ante un estrés usual o una pérdida, tal como la muerte
de un ser querido, no constituye un trastorno mental.
Un comportamiento socialmente anómalo (ya sea
político, religioso o sexual) y los conflictos existentes principalmente
entre el individuo y la sociedad, no son trastornos
mentales salvo que la anomalía o el conflicto sean
el resultado de una disfunción del individuo, como
las descritas
anteriormente.
Clasificación de trastornos psicológico
Tradicionalmente,
los modelos biológicos han diferenciado entre trastornos mentales
orgánicos y trastornos mentales funcionales. Los primeros presentan unas
causas físicas muy claras (como la corea de Huntington o la enfermedad de
Alzheimer), mientras que para los trastornos funcionales todavía no se han
encontrado indicios tan claros de alteraciones orgánicas cerebrales.
Criterios de
anormalidad
Se han
propuesto criterios diferentes a modo de guía para determinar qué se
considera
anormal o psicopatológico. Los más utilizados son los criterios estadísticos,
clínicos,sociales
o interpersonales, subjetivos o intrapsíquicos y, finalmente,
biológicos.
Cada uno de estos criterios es incapaz de abarcar por sí solo
toda la
amplitud del binomio normalidad-anormalidad, ya que frecuentemente
sólo han
enfatizado una de las dimensiones que lo forman, pero ninguno de éstos
de manera aislada es
suficiente para definir la anormalidad.
1) Criterios estadísticos
Los
criterios estadísticos definen la anormalidad psicológica a partir de dos
Supuestos: el supuesto de
frecuencia y el supuesto de continuidad.
Teniendo
en cuenta el primer supuesto, los criterios estadísticos presuponen
que las
variables que definen psicológicamente a un individuo se distribuyen en
la
población según una curva normal. Así pues, un individuo concreto respecto
a una
característica se sitúa en un punto determinado de esta distribución, y
puede
ser calificado como normal o anormal según si es muy frecuente esta posición
en la
población general. De manera que anormal es lo poco frecuente. Sin
embargo,
no podemos identificar esta anormalidad estadística con Psicopatología,
ya que
lo infrecuente no siempre implica un carácter psicopatológico, como
hemos
visto (por ejemplo, un cociente elevado de inteligencia, una elevada capacidad
para la
composición musical, etc.)
Las
matizaciones realizadas en el primer supuesto intentan ser corregidas con
el
supuesto de continuidad. Según éste, todos los elementos constitutivos de las
Psicopatologías
están presentes en la normalidad, pero en menor grado; es decir:
la
Psicopatología representaría una exacerbación por exceso o por defecto
de una
conducta, rasgo o característica presente en toda la población.
Por
ejemplo,
las
personas nos diferenciamos las unas de las otras por nuestro gusto por
el
orden, la limpieza, etc., y hay personas más ordenadas que otras, pero todo
dentro
de una normalidad que, sin embargo, llegado cierto punto ya pasa a ser
un hecho
extraño, poco habitual, “patológico” (cuando la persona necesita lavarse
las
manos continuamente hasta el punto de que se provoca problemas
dermatológicos
y necesita esta acción continua gran parte de su tiempo diario,
por
ejemplo
2) Criterios clínicos
Estos
criterios tienen como punto de partida la evaluación del paciente y se
basan en
la delimitación de conjuntos de síntomas que se identificarían con
trastornos
o cuadros psicopatológicos. Los criterios clínicos, pues, definen la
conducta
como anormal sobre la base de la presencia de síntomas.
3) Criterios sociales o interpersonales
La
definición de anormalidad es una cuestión de normativa social: determinar
el
carácter psicopatológico de una conducta, rasgo o actividad depende del
Consenso
social en un momento y lugar dados.
A partir
de estos dos criterios se incide en el peso que tienen las variables
socioculturales
en la
valoración de una conducta como anormal o normal.
Aquello
que en un contexto histórico o cultural es
normal,
se considera psicopatológico en otro contexto (por ejemplo, el abuso
de
sustancias en nuestra cultura puede ser considerado un trastorno y en otras
culturas
, una forma de contacto con divinidades
Una
variante de estos criterios es la anormalidad como inadaptación al medio.
En este
caso, la adecuación de un individuo particular al rol que socialmente
tiene
asignado es el criterio principal para determinar la normalidad de su
comportamiento.
4) Criterios subjetivos o intrapsíquicos
Según
estos criterios, el mismo individuo es quien mejor puede dictaminar
su
situación o estado.
Una
variante de estos criterios es el criterio alguedónico. Así, se define la
anormalidad
según la presencia de sentimientos de sufrimiento, incomodidad
o
malestar personales que a menudo se traduce en manifestaciones verbales y
de
comportamiento, tales como quejas por la propia infelicidad, por la incapacidad
de
afrontar un problema, etc.
Otro
criterio subjetivo sería el de “petición de ayuda”. En este caso, conducta
anormal
sería aquella que provoca que la persona solicite la intervención de un
profesional
para que intervenga. Ni que decir tiene que éste es un criterio con
muy poca
fundamentación científica.
5) Criterios biológicos
Estos
criterios enfatizan la naturaleza biológica frente a la psicológica de las
personas.
Para
éstos, los diferentes trastornos psicopatológicos son fundamentalmente
expresión
de alteraciones o disfunciones del funcionamiento de la estructura o
del
proceso biológico que los sustenta. Sin embargo, son muchas las dificultades
existentes
para aislar cuáles son estas alteraciones y qué las ha producido.
Asumir
una etiología orgánica como explicación última y exclusiva de la Psicopatología
comportaría
adoptar el término genérico enfermedad
mental. Aunque
se
descubriese una etiología orgánica para cada uno de los trastornos
psicopatológicos,
eso no justificaría destacar la intervención de factores psicológicos
o
sociales en la etiología misma o en su mantenimiento. Sin duda, en la
génesis
de las manifestaciones psicopatológicas se reúnen factores biológicos,
psicológicos
y sociales.
En resumen
• Los
criterios estadísticos enfatizan que las conductas psicopatológicas difieren
de las
normales desde el punto de vista cuantitativo, pero no desde
el
cualitativo.
• Los
criterios clínicos buscan el consenso para delimintar los diferentes
cuadros
psicopatológicos según las manifestaciones clínicas.
• Los criterios
sociales recuerdan la importancia de contextualizar la conducta
para
determinar su carácter psicopatológico.
• La
información aportada por la persona sobre ella misma, tanto si hay consciencia
o no de
Psicopatología, es una fuente valiosa e imprescindible de información
para el psicopatología,
según se deriva de los criterios subjetivos.
• Los
criterios biológicos centran su atención en las alteraciones en las estructuras
y/o procesos biológicos de
la conducta anormal
Sistemas de clasificación
Los dos sistemas de
clasificación de los trastornos mentales más difundidos internacionalmente: la
Clasificación Internacional de las
Enfermedades de la Organización Mundial de la Salud y el Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de
Psiquiatría.
¿Cómo se organiza la CIE-10?
1) Categorías diagnósticas principales
Las
categorías diagnósticas se refieren a los diversos trastornos psicopatológicos
que se
pueden presentar. Estas categorías diagnósticas aparecen agrupadas
en
diferentes secciones según el parecido de sus síntomas.
Cada
categoría diagnóstica está identificada con la letra F y un número de
dos
dígitos. Las agrupaciones de trastornos o secciones que propone la CIE-10
son las
siguientes:
F00-09 Trastornos
mentales orgánicos
F10-19 Trastornos
mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias
psicotrópicas
F20-29
Esquizofrenia, trastorno esquizotípico y
trastornos de ideas delirantes
F30-39 Trastornos del
humor
F40-49 Trastornos
neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos
F50-59 Trastornos del
comportamiento asociados a disfunciones fisiológicas
y a
factores somáticos
F60-69 Trastornos de
la personalidad y del comportamiento del adulto
F70-79 Retraso mental
F80-89 Trastornos del
desarrollo psicológico
F90-98 Trastornos del
comportamiento y de las emociones de inicio habitual
en la
infancia y en la adolescencia
El Manual
diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSMV)
El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, más conocido por
sus
siglas en inglés DSM, es la clasificación oficial de los trastornos mentales
propuesta
por la American Psychiatric Asociation (APA).
Hoy día es el sistema de
clasificación más utilizado
Los sistemas de
clasificación permiten tener un lenguaje en el cual los profesionales de salud
mental puedan comunicarse fácilmente para referirse a los trastornos, además
proporciona números con el cual se puede ubicar fácilmente a los trastornos entre
los sistemas de clasificación Ejemplo
300.23
(F40.10). Trastorno de ansiedad
social (fobia social) (
(DSMV)
(CIE 10)
En DSMV existen más de 300
trastornos Psicológicos
No todos los modelos
Psicoterapéuticos usan Dsm (Modelos
Humanistas, etc )
Modelo biológico
Este
modelo parte de una concepción médica de la Psicopatología: en la base
de las
alteraciones psicopatológicas se encuentran anormalidades biológicas (de
tipo genético, bioquímico,
neurológico, etc.).
Los
trastornos mentales serían enfermedades sistémicas, es decir, enfermedades
causadas
por el mal funcionamiento de un órgano. En concreto, la enfermedad
mental
surge de la alteración del cerebro tanto si es una una alteración
estructural
como si es funcional.
Desde
este enfoque se otorga una gran importancia al estudio de la predisposición
genética
a partir de determinados trastornos, aunque a menudo adopta
una
perspectiva interaccionista que tiene en cuenta tanto la predisposición
genética
como la
incidencia de agentes patógenos externos.
Las
teorías de este modelo presuponen que los factores biofísicos
tales
como la anatomía y la bioquímica son los determinantes de la
psicopatología.
Los síntomas reflejan la existencia de un defecto biológico.
La
terapéutica indicada es emplear los agentes
farmacológicos como
un
medio para modificar la bioquímica y los umbrales fisiológicos; Psicocirugía como
un medio para destruir el tejido patológico;
o
bien la estimulación eléctrica mediante
la Terapia electroconvulsiva para
modificar patrones de organización
nerviosa.
Depresion origen Bioquimico
Bajo nivel de serotonina
Trastorno depresivo debido a otra afección medica
4.2. Modelo psicodinámico
A este
modelo le corresponde históricamente haber sido el primero en reconocer la importancia de los factores psíquicos en
la conducta, tanto normal como anormal, y en plantear una continuidad entre la
normalidad y la patología.
Según
este modelo, hay fuerzas internas e inconscientes que determinan la conducta;
concretamente, conflictos psicológicos internos originan y mantienen el
trastorno psicopatológico.
La
consciencia sólo es el dato inmediato y primero del estudio de la mente y de la
patología, y está fuertemente mediatizada por problemas y conflictos más significativos
y complejos. Las personas no son conscientes ni de sus motivaciones, ni de sus
conflictos y frustraciones más relevantes.
Este
modelo está basado en la teoría
de la represión. Se centra en los datos de los procesos inconscientes. El origen primario del trastorno procede de las ansiedades
infantiles reprimidas y la secuencia progresiva de mecanismos defensivos que
surgieron para proteger al individuo contra la repetición de estos
sentimientos. La función del síntoma es mantener el equilibrio intrapsíquico.
.
El punto
central de la teoría de personalidad de Freud sería precisamente la presencia
de conflictos inconscientes entre los impulsos sexuales y agresivos de los
individuos y el control que la sociedad
ejerce
sobre ellos
Freud
defiende que el desarrollo de la personalidad, íntimamente ligado al de la
sexualidad por sus diferentes etapas, oral, anal, fálica, latencia y genital,
está en la base de posibles conflictos posteriores
4.3. Modelo humanista
El
modelo humanista plantea que cada persona tiene de forma innata un potencial
de
crecimiento y actualización que constituye el motor de su conducta.
Cuando
estas capacidades hacia la autorrealización y la autenticidad se ven bloqueadas
o
distorsionadas –tanto si es por el excesivo uso de los mecanismos de
defensa,
como por un estrés, etc.–, entonces se produce la patología.
Desde
esta perspectiva se rechazan las clasificaciones e, implícitamente, no
se
considera que el método científico sea el método natural de acercamiento a
la conducta anormal.
No realizar lo que quierer
Modelo conductual
El
principio básico del enfoque conductual es que la conducta desequilibrada
ha sido
aprendida; en concreto, consistiría en hábitos desadaptativos condicionados
(clásica
o instrumentalmente) a ciertos estímulos. Por tanto, el interés
fundamental
se centra en la conducta observable y medible, y no en procesos
inconscientes
o biológicos.
Del
mismo modo que el modelo psicodinámico, considera que existe continuidad
entre la
conducta normal y la anormal, dado que ambas se aprenden según
las
mismas leyes de aprendizaje y se configuran por nuestra experiencia
anterior.
Mowrer condicionamiento y operante
Las
teorías conductistas sobre la patología utilizan conceptos que
surgieron
de la investigación experimental del aprendizaje. La patología
es
la conducta aprendida que se desarrolla según las mismas leyes que
gobiernan
el desarrollo de la conducta normal. La psicopatología se
considera
como un patrón complicado de respuestas inadaptativas. El papel
del
condicionamiento es de máxima importancia. La terapia se dirige
a
determinar las conductas inadaptadas (síntomas manifiestos) que las
mantienen.
Una vez que han sido identificadas, el terapeuta puede preparar
un
programa de procedimientos “de
aprendizaje” dirigidos de manera
específica
a la eliminación de las respuestas inadaptadas y a la instauración
de
otras más adaptativas.
Modelo cognitivo
Se
considera que los determinantes principales del comportamiento –normal
o
anormal– son procesos cognitivos. La conducta desadaptada se puede estudiar
y
entender en términos de cómo percibimos y pensamos las personas con respecto
al
mundo, a otras personas y a nosotros mismos.
El
procesamiento de la información toma un lugar relevante en el proceso
psicopatológico.
Los desequilibrios en los procesos psicológicos son la causa, y
no el
efecto, de la Psicopatología. Cada individuo desarrolla un estilo cognitivo
idiosincrático
que determina la manera de percibirse a uno mismo y el mundo
físico y
social que lo rodea. Cuando estas percepciones son distorsionadas e
irreales,
probablemente la conducta será desadaptada.
Para
el modelo Cognitivo, la enfermedad mental es fundamentalmente un
desorden del pensamiento, por el que el
paciente distorsiona la realidad de un
modo
particular. Estos procesos de pensamiento afectan de modo negativo
la
forma que la persona tiene de ver el mundo y lo conducen a desarrollar
emociones
disfuncionales y dificultades conductuales. La terapia congnitiva
pone
el foco en el contenido ideacional envuelto en
el síntoma. El terapeuta
cognitivo
intenta familiarizarse con el contenido del pensamiento, los estilos
de
pensamiento, los sentimientos, y las conductas de los pacientes con el fin de
comprender
su interrelación.
El modelo sistémico Los
conceptos que hacen referencia a este modelo están basados en la Pragmática de
la Comunicación, en la Teoría General de Sistemas y en conceptos Cibernéticos.
No se considera la patología como un conflicto del individuo, sino como
“patología de la relación”. El punto de partida es el principio de que toda
conducta es comunicación. La persona se encuentra inserta en un “sistema”
siendo los miembros de ese sistema interdependientes. Por tanto, un cambio en
un miembro afecta a todos los miembros del sistema. El síntoma tiene valor de
conducta comunicativa; el síntoma es un fragmento de conducta que ejerce
efectos profundos sobre todos los que rodean al paciente; el síntoma cumple la
función de mantener en equilibrio el sistema.
Modelo biopsicosocial
De acuerdo con Labiano, este
modelo se basa en el principio de que tanto la salud como la enfermedad están
multideterminadas, es decir, que las causas que interactúan en los procesos
saludables y patológicos son de diversa naturaleza y origen, pues intervienen
tanto elementos de macroprocesos (tales como contexto social, ambiente físico,
circunstancias socioeconómicas, factores climáticos, etc.) como otros de
microprocesos (cambios bioquímicos, pensamientos, emociones, etc.).
Este modelo concibe a la salud
como un proceso-estado que se alcanza cuando hay armonía biológica, psicológica
y con el entorno socioambiental. Por el contrario, la enfermedad se presenta
cuando hay un desequilibrio en dichas esferas. De acuerdo con este modelo, se
requiere una perspectiva amplia e integrativa para comprender las alteraciones
y elaborar un diagnóstico.
Ante la
imposibilidad de establecer causas claras como pueden observarse en
disciplinas
como la medicina, donde la presencia de un determinado germen
implica
necesariamente la presencia de una infección, en Psicopatología se usan
conceptos
como los que describiremos brevemente en la siguiente tabla.
1) Factores
predisponentes. Serían aquellos aspectos que aumentarían la
probabilidad
de que
apareciese un trastorno. Por ejemplo, determinadas características
genéticas.
2) Factores
precipitantes. Un factor precipitante provocaría, en un
individuo
predispuesto,
la presencia del trastorno. Por ejemplo, una situación de estrés extremo
en una
persona emocionalmente vulnerable.
3) Factores
mantenedores. Un factor mantenedor podría definirse como
aquel
cuya
presencia impide la remisión del trastorno. Por ejemplo, mantener a una
persona
bajo una situación de presión continua.
4) Factor
inhibidor. Sería aquel que impide la aparición de un
trastorno. Por
ejemplo,
unas determinadas características personales pueden “proteger” a un
sujeto
ante una situación de estrés agudo que en otra persona acabaría provocando
la aparición de un
trastorno
En
el TDAH: ¿Cuáles son los trastornos comórbidos más frecuentes?
El término comorbilidad hace referencia
a la presentación en un mismo individuo de dos o más enfermedades o trastornos
distintos. Un estudio realizado en Suecia por el grupo de Kadesjo y Gillberg
(2001)89 mostró que el 87% de niños que cumplían todos
los criterios de TDAH tenían, por lo menos, un diagnóstico comórbido, y que el
67% cumplían los criterios para, por lo menos, dos trastornos comórbidos.
En la Tabla 2 se muestran las
comorbilidades más frecuentes en niños y adolescentes con TDAH.
Tabla
2. Comorbilidad con TDAH
Trastorno
|
Tasa aproximada en niños con TDAH
|
Trastornos de
aprendizaje (trastorno de la lectura, del cálculo)
|
Entre el 8 y el 39%
trastorno de la lectura, del 12 al 30% trastorno del cálculo15
|
Trastorno del
desarrollo de la coordinación motora (TDCM) / retraso de la coordinación
motora
|
El 47% cumplen
criterios de TCDM/el 52% tienen retraso en la coordinación motora15
|
Trastornos del
desarrollo del habla, trastornos expresivos (pragmáticos)
|
Hasta el 35% inicio
tardío del habla/entre el 10- 54% dificultades expresivas, principalmente
pragmáticas15
|
Trastornos
generalizados de desarrollo*
|
Hasta el 26% de los
niños con trastorno generalizado del desarrollo (TGD) pueden presentar TDAH
tipo combinado15
|
Trastorno
negativista desafiante
|
|
Trastorno disocial
|
14,3%24
|
Trastorno de
tics/síndrome deTourette
|
10,9%24
|
Trastorno por abuso
de sustancias
|
En la adolescencia
el riesgo es 2–5 veces mayor que en controles normales, si hay comorbilidad
con trastorno disocial15
|
Trastorno del
estado de ánimo: depresión mayor/ trastorno bipolar
|
3,8%/2,2%24
|
Trastorno de
ansiedad (angustia, fobia, obsesivo compulsivo, ansiedad generalizada,
ansiedad de separación)
|
|
Trastorno del sueño
|
Entre el 30 y el
60%15
|
. El amplio espectro de enfoques
que hoy engloba va desde la crítica en diferentes grados y dirigida a aspectos
específicos, hasta el abierto y completo rechazo del modelo, la teoría y la
práctica psiquiátrica convencional. La crítica apunta a la psiquiatría como
ciencia, como área de la medicina y como sistema asistencial para las personas
que sufren dolencias mentales.
De todas las especialidades de la medicina, la
psiquiatría es la única que ha concitado la formación de un movimiento crítico
muy estable. Por tener ya casi dos siglos de historia2 y reunir a autores de diversas disciplinas
(medicina, psicología, pedagogía, antropología, sociología y hasta el
psicoanálisis), la antipsiquiatría tiene un carácter de movimiento contracultural.
Básicamente se cuestiona que la
psiquiatría use herramientas y conceptos médicos inadecuados, «medicalizando»
problemas que son de índole social; que trate a los pacientes contra su
voluntad, siendo demasiado dominante en comparación con otros enfoques; que
esté comprometida por nexos económicos con las compañías farmacéuticas; y que
utilice sistemas categoriales de diagnóstico que estigmatizan a las personas, entre ellos
el Manual diagnóstico y estadístico de
los trastornos mentales (DSM), o
la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE). Estas estigmatizaciones diagnósticas
son rechazadas no solo por muchos «pacientes», que las ven lesivas para la
propia estima e identidad, sino también por profesionales del área de la salud
mental, aunque no todos ellos adhieran necesariamente a la antipsiquiatría.
El enfoque cuestiona fuertemente
los términos de «enfermedad mental», «trastornos psicológicos» o
«esquizofrenia», debido a que, según se plantea, catalogan y encasillan a las
personas en el diagnóstico que se les otorgó y, en consecuencia, los
diagnosticados tenderían a comportarse de acuerdo a esa descripción.
Para la psiquiatría, muchas
enfermedades mentales, como la esquizofrenia son incurables y solo se pueden controlar,
aliviando algunos de sus síntomas, mediante la administración de medicamentos.
Por lo contrario, la antipsiquiatría critica radicalmente el concepto de
«enfermedad mental» y sí pretende una «sanación» (en el sentido de una
liberación de los síntomas y manifestaciones que bajo este concepto describe la
semiología psiquiátrica) y para ello propone alternativamente una forma de
terapia radical, de carácter psicosocial.
En este caso, con toda probabilidad, el tratamiento farmacológico de
elección para el trastorno de ansiedad social será la paroxetina. La paroxetina
resuelve el síntoma enmendando un supuesto déficit de serotonina. El déficit de
serotonina parece una explicación científica para la enfermedad, pero
realmente tiene la misma validez que argumentar que si la aspirina me cura el
dolor de cabeza, entonces mi dolor de cabeza se debe a la falta de aspirina. La
psiquiatría biologicista trabaja desde una perspectiva enfocada al síntoma que
termina convirtiéndose en una perspectiva enfocada al fármaco: cuando el
fármaco funciona termina por confirmar el diagnóstico.
